Como redactar unahistoria clinica

Merida Yucatan a lunes

Fecha de realización: Hora de realización:2:10 pm

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: EDAD:SEXO: OCUPACION: ESCOLARIDAD:ESTADO CIVIL: Soltera RELIGION: Católica LUGAR DE NACIMIENTO:LUGAR DE PROCEDENCIA: TIPO DE INTERROGATORIO:

MOTIVO DE CONSULTA: Cita clínica, dolor lumbar, enuresis

ANTECEDENTES FAMILIARES Y GENÉTICOS

Abuela materna viva de X añosdiabética controlada. Abuelo materno fallecido hace 19 años a los 51 años de edad por colecistitis aguda no tratada. Abuelos paternos vivos de 46 y 57 años en aparente buen estado de salud. Dos tias de 50 y 48 años diabéticas, una tía asmática (de edad desconocida) y un tio infante fallecido de hepatitis (la edad es desconocida por la madre) y 8 tíos vivos en aparente buen estado de salud.Madre de 46 años en aparentye buen e4stado de salud, padre diabético de edad desconocida fallecido, hermana de 3 años en aparente buen estado de salud. Niega hipertension, dislipidemias, antecedentes fimícos, neoplásicos de todo tipo, toxicomanías, malformaciones, litiasis, hemofilia, epilepsia, antecedentes psiquiatricos y de suicidio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Enfermedadespadecidas en la infancia: refiere asma, varicela, rubeola, paperas, Bronconeumonía. Niega sarampion, fimosis, tosferina, fiebre reumatica, faringitis de repetición.

Enfermedades de la vida adulta: niega diabetes, hiertensión. Refiere dislipidemias (hipertriglicidemia), sin embargo considera que estas se deben al tratamiento antiretroviral al cual esta sometida, debido a esto actualmente se encuentraen tratamiento a base de medicamentos (la madre no recuerda cual). No ha tenido menarca.

No refiere traumatismos u operaciones quirúrgicas, refiere internamientos unicamente por crisis asmática en diversas ocasiones en Tekax y durante un cuadro de Bronconeumonía hace 3 años durante la cual fue diagnósticada con VIH.

Tamizaje: Refiere cartilla de vacunación al día, incluso vacuna contrainfluenza H1N1 e influenza estacionar.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Habita en casa de material perdurable, enladrillada y con techo de material perdurable, dicha casa consistente enX cuartos de aprox. 4X4, una sala-comedor cocina y un baño con excusado, enladrillado el cual usan para bañarse, defecar y otras necesidades relacionadas. Refiere que la casa se encuentra adecuadamenteventilada y limpia. Cuenta con servicios luz eléctrica, agua potable la cual usan para diversos fines y por lo cual poseen tuberia y grifos en la cocina y baño, por lo que no almacenan agua en cubetas; consumen agua purificada, cocinan con gas. No poseen animales (refieren que hace algunos meses poseia un pero el cual fue regalado recientemente); no posee huerto familiar. Habitan en casa de una de...