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Maturín Estado Monagas




DOCTORA: HIGIENISTA:
MARCANOS Fergis PADRINO DayannaMONTILLA Yelimar
FLORES Auribel
BRITO AnyelaMOTA Iris

Maturín, Noviembre de 2014
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
“es el arma básica del médico”;
“es lanarración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
“es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.La historia clínica es una valoración del estado médico que incluye un relato escrito o verbal de la patología que se va a tratar del paciente junto con un episodio biográfico médico del paciente. Normalmente está ordenada cronológicamente, y debe ser clara, legible, precisa, tener máxima fidelidad con lo explicado por el paciente.
La historia clínica en la prácticaodontológica/estomatológica
La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene además algún tipo de compromiso sistémico o incapacidad de índole general. La población de nuestro país incluye una fracción cada vez mayor de adultos mayores, y las medidas de cuidado y los nuevos fármacos ytécnicas han permitido prolongar la cantidad y calidad de vida; por este motivo, un número cada vez mayor de personas necesitan del cuidado de su salud oral que debe coordinarse en forma óptima con el tratamiento y cuidado de su enfermedad sistémica.
La identificación de personas con enfermedades sistémicas, trastornos coexistentes e incapacidades que tienen trascendencia en el tratamientoestomatológico y que a su vez son influidos por él, ha recaído en forma cada vez más directa en el cirujano-dentista. La situación puede plantearse en forma fácil, pero en la práctica diaria constituye una situación difícil suministrar atención odontológica apropiada dentro del marco de un sistema de atención médica y de enfermería cada vez mayor.
Con este documento completo, expectante e imparcial quepuede complementarse por un cuestionario, consentimiento informado y la ley de protección de datos firmado por el paciente nos aseguremos que los tratamientos de odontología que vamos a seguir a partir de ese momento se adecuan a las características del paciente.
En la anamnesis se recogen los datos de filiación, los relacionados con la historia general anterior, y la actitud, conocimiento ycomportamiento sobre la salud oral.
Después de la anamnesis se realiza una exploración física detenida y meticulosa que consta de la inspección del paciente por parte del dentista. Esta incluirá la exploración de partes blandos y tejidos óseos (lebios, mejillas, amígdalas, pilares del paladar, lengua, suelo de la boca, paladar duro y blando, frenillos, encías), la exploración de la oclusión...