componentes de la historia clínica

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:
Fecha y hora del día en que la realizas.
Nombre completo del paciente.Edad.
Teléfono o dirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Actividad u ocupación que desempeña
Estado civil
Religión

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: En esta sección se precisanenfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia.
Hipertensión
Diabetes mellitusAlteraciones de los lípidos
Enfermedades coronarias
Cáncer de distinto tipo
Enfermedades cerebro-vasculares
Trastornos psiquiátricos
Enfermedades genéticas
Alergias
Asma

ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLÓGICOS:
Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la frecuencia.
Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua.
Tabaquismo: Se debe precisarcuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántoscigarrillos fumaba en un día.
Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y lascantidades ingeridas.
Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia.
Recreación y actividad física: Debe de indagar que actividades recreativas le gustan (cine,fiestas, etc); si realiza o realizaba ejercicio, frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo.
Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosisy frecuencia.
Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc.
Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado público, recolección de basura....