Comportamiento Saludable

INVENTARIO DE COMPORTAMIENTO SALUDABLE DE UN JOVEN

Nombre Edad:
Sexo: F M ______
Lugar y Fecha de Nacimiento:

ANTECEDENTES PERSONALES

Quirúrgicos:Observaciones:
Traumáticos: Observaciones:

Transfusionales: Observaciones:
Vacunas: Observaciones:

ANTECEDENTESPERSONALES

Diabetes: --------------
Neoplásticos: ---------
ETS/SIDA: -----------
Drogas: ---------------
Cardiología: ----------
Reumáticos: ---------
Obesidad: ------------Neurológicos: --------
Hipertensivos: -------
Alcohol: ---------------

INFORMACIÓN SOBRE FAMILIARES

Edad de madre:
Padece alguna enfermedad (especificar)
Edad de padre:
Padece algunaenfermedad (especificar
Escolaridad de madre:
Escolaridad de padre:
Edo. Civil de padres:
No. de hermanos:
Lugar que ocupas:

SALUD FÍSICA

Peso: ___ Edad: __ ___Estatura___Sexo: _>>>ALIMENTACIÓN<<<

A la semana
* Qué tipo de alimentos consumes:
a) Chatarra b) Nutritiva c) Poquito de las dos

* Cuántas calorías consumes:
R.- 2500 calorías aldía.

* Cuántas veces comes fuera de tu casa:
a) 2 o 3 días b) 3 o 4 días c) De lunes a viernes

* Cuántos litros de leche tomas:
a) 1 o 2 Litros b) 2 o 3 Litros c) No tomo* Qué tanta azúcar consumes:
a) Mucha b) Regular c) Nada

* Qué tanta comida chatarra comes:
a) Mucha b) Poquita c) Casi nada

* Cuántas veces comesgolosinas entre comidas:
a) 1 o 2 veces b) 3 o 4 veces c) Nunca

* Cuántos alimentos grasosos consumes:
a) Ninguno b) 2 o 3 c) De 5 en adelante

* Cuántas piezas depan dulce consumes:
a) 1 o 2 b) 3 o 4 c)De 6 en adelante

* Cuántas frutas consumes:
a) 2 o 3 b) 3 o 4 c) 5 o 7

* Cuántas tazas de...