Comunicacion operacional

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
I VALORACIÓN
1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
-Nombre y Apellidos :Miguel Angél soto Mayor
-Edad : 6 meses
-Sexo : Masculino
-Lugar de orígen : Arequipa
-Fuente de información : La madre
-Fecha de ingreso al hostital : 29 de Setiembre del 2010
2 MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:
La Madre refiere que su niño está con fiebre hace una semana
3 ENFERMEDAD ACTUAL
LaMadre refiere que el niño, hace una sema esta con mal estar general y lloraba mucho presento fiebre , diarreas ,tos. La madre lo llevo al la posta y le dieron tratamiento para la infección estomacal , y también para la gripe como el hibuprofeno y paracetamol. Pero la madre refiere que la fiebre aumento y también convulsiono.
4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
La Madre indica que todos losfamiliares son personas de buena salud, desconoce de alguna enfermedad.
5 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS NO PATOLOGICOS.
-Tipo de nacimiento.- Parto normal
Peso: 2400 gramos
-APGAR: Desconoce.
-Hábitos nocivos: Ninguno.
-Historia Medicamentosa: Ibuprofeno, paracetamol,(para la gripe)
-Inmunizaciones : Todas las vacunas que le corresponden a su edad.

6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES
La Madre refiere que el niño ,solo sufrió desfriadoes , diarreas , no tiene ninguna operación , ni un traumatismo .
7 EXAMEN FÍSICO
-7.1 Examen físico general:
a) Inspección general:
El RN ingresa en estado de convulsión, fiebre de 39,4, posición de cubito ,piel palida deshidratación
b) Piel y Faneras:
Color pálido, elasticidad en el cuerpo , deshidratación, temperatura 39.C) Signos vitales:
-Temperatura: 39.4
-P/A: 120/70
-FCR: 54x´
d) Antropometría:
-Peso: 2800gramos
-Talla: 78cm
-7.2 EXPLORACÓN FISICO REGIONAL O POR SISTEMAS
-EXAMEN FÍSICO REGIONAL
-Cabeza: Forma y tamaño normal ,
-Cara: Los ojos derecho tiene un desvio poco visible-
-Nariz: tiene una sonda nasogastrica (para su alimentación )
-Cuello: Normal se conserva su forma simetríca
-Tórax:Observa su forma y simetría, clavicula descarta fractura, Nódulo mamari su tamaño esta para la edad gestacional
-Abdomen: De forma ligeramente excavado en las primeras horas
-Columna vertebral: Comletas un pequeño hematoma por (punción lumbar)
-Extremidades: Los brazos y piernas son simétricos en anatomía y función

8 EXAMENES AUXILIARES.
-Hemograma
-Hemocultivo
-PCR
9 DIAGNÓSTICOMÉDICO.
a) De ingreso: Meningitis
b) Actual: Meningitis Cronica
10 TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO.
Administracíón de tratamiento
-Cetiricina
-Feritoina
-Bancomicina
-dexametazona.
-Se realizo la punción lumbar

11 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIO

DOMINIOS PRIORIZADO/FOCALIZADOS | DATOS DEL PACIENTE |
_Dominio 2 :NUTRICIÓN _Dominio 4 ACTIVIDAD Y REPOSO _Dominio 7:ROL YRELACIONES _Dominio9:Afrontamiento y tolerancia ala estrés | _Lactancia materna enefectiva. _Inmadurez de mecanismos de regulación térmica _Peligro de infección por heridas abiertas. _Interrupción de los procesos familiares entre la madre y el RN. _Déficit de conocimiento de la madre para con el RN. |


II DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS | DIAGNÓSTICO INTERDISCIPLINARIO |-Separación de madre_hijo y posibles procesos familiares alterados | -Interrupción de los procesos familiares relacionado con la separación madre_hijo evidenciado por el aislamiento del RN. |
_Peligro de lactancia materna. | _Lactancia materna ineficaz relacionado con proceso patológico de la madre evidenciado y o manifestado por el consumo de leche maternizada no exclusiva. |
_Peligro deinfección por heridas abiertas (Muñón umbilical) | _Riesgo de infección relacionada con la vulnerabilidad del lactante, las heridas abiertas como el muñón umbilical. |
__Alteración del cuidado, por conocimiento .inadecuado de la madre | __Afrontamiento ineficaz del cuidado del RN relacionado con la falta de conocimiento evidenciado y o manifestado por la madre durante el |
_Presencia de...