COMUNICACION TRASPASO DE PACIENTES

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente

Ayuda de memoria

Comunicación durante el traspaso de pacientes

Soluciones para la seguridad del paciente
| volumen 1, solución 3 | Mayo de 2007
▶ DECLARACIÓN DEL PROBLEMA E IMPACTO:
Durante un episodio de enfermedad o un período de atención, un
paciente podría, potencialmente, ser tratado por una serie de facultativosmédicos y especialistas en múltiples entornos, incluyendo
atención primaria, atención ambulatoria especializada, atención
de emergencia, atención quirúrgica, cuidados intensivos y rehabilitación. En forma adicional, los pacientes se moverán a menudo
entre áreas de diagnóstico, tratamiento y atención en forma regular,
y podrán encontrarse con tres turnos de personal por día, suponiendo esto unriesgo de seguridad para el paciente en cada intervalo.
La comunicación entre las unidades y entre los equipos de atención
en el momento del traspaso podría no incluir toda la información
esencial, o podría darse la interpretación incorrecta de la información. Estas brechas en la comunicación pueden provocar graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento inadecuado y un dañopotencial para el paciente.
La interrupción de la comunicación fue la causa principal de los
eventos centinela denunciados ante la Comisión Conjunta en los
Estados Unidos de América entre 1995 y 2006 (1) y el factor causal
más común de reclamos surgidos de transferencias ante las agencias
de seguros por mala praxis en EE.UU. (2). De los 25 000 a 30 000
eventos adversos evitables que condujeron auna discapacidad en
Australia, el 11% se debió a problemas de comunicación, en contraste con el 6% debido a niveles de competencia inadecuados de
los facultativos (3).
La comunicación en el momento del traspaso está relacionada con
el proceso de pasar la información específica de un paciente de un
prestador de atención a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o de los prestadores deatención al paciente y su familia a
efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atención del
paciente (4). La comunicación en el momento del traspaso también
está relacionada con la transferencia de información de un tipo de
organización de atención sanitaria a otra, o de la organización al
hogar del paciente. La información que se comparte por lo general
consiste en el estado actual delpaciente, cambios recientes en su
estado, tratamiento en curso y posibles cambios o complicaciones
que pudieran ocurrir. Los traspasos de atención del paciente tienen
lugar en muchos entornos dentro de la totalidad de la atención, in-

cluyendo de admisión a atención primaria, desde el médico que se
retira al médico que lo cubrirá, el informe de cambio de turno de
enfermería, el informe de enfermeríasobre la transferencia de un
paciente entre unidades o establecimientos, los informes de anestesiología al personal de la sala de recuperación después de una
anestesia, la comunicación entre el departamento de emergencia y
el personal del establecimiento que recibirá al paciente transferido,
y el alta del paciente para su retorno al hogar o su traslado a otro
establecimiento.

▶ TEMAS ASOCIADOS:Los problemas con los traspasos de pacientes son una preocupación
internacional: Australia (5) y el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (6) revisaron este tema recientemente, y elaboraron recomendaciones para la reducción de riesgos. Si bien actualmente no
existe una práctica ideal para mejorar la comunicación al momento
del traspaso, se han implementado varias estrategias que se estánestudiando. Un estudio de traspasos entre médicos llegó a la conclusión de que la comunicación precisa y no ambigua, cara a cara entre
las personas, era la mejor manera de asegurar traspasos efectivos
(7). No obstante, expertos en el campo de la seguridad del paciente concuerdan en que las soluciones que implican el rediseño de
los sistemas de prestación de atención serían las más efectivas...