Concentimiento Quirurgico

Dr.
Médico Cirujano Oftalmólogo
Ced. Prof. 2751252 Ced. Esp. 3626852


CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
(Autorización para recibir procedimiento médico y/oquirúrgico)

1.- El (la) que suscribe:. _______________________________________________________________
(Nombredel paciente, persona y/o responsable legal)

de ________años, con domicilio en ________________________________________________________(Calle, numero, colonia, C.P., ciudad)

____________________________________________________, por este medio, con toda libertad,y sin

ningún tipo de presión, acepto se internado en el HOSPITAL PRESTADORA DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS DE AGS. S. DE R.L. DE C.V.

2.- Esta hospitalización ha sido indicada por el , debido a queel paciente padece: ______________________________________________________________________________(Diagnostico)

Por lo que es necesaria la realización de: ____________________________________________________(Procedimiento médico o quirúrgico)

Que será efectuado por el Dr. Arnulfo Leiva Solares y su equipo médico (ayudantes).

3.-He sido informado a satisfacción sobre otras modalidades de atención como: ____________________

y he aceptado el procedimiento denominado: ________________________________________________entendiendo que tiene por objeto beneficiar en: _____________________________________________

4.- De la misma manera, se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: Endoftalmitis,...