CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMERIA

CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA
 
TEMA 1:
Expediente clínico:
        Es la historia del paciente
        Comunicación por escrito de hechos que afectan a un paciente y sirve de comunicación entre los profesionales que trabajan con ese paciente
        Relación escrita de antecedentes y problemas de salud, de mediadas diagnosticadas, terapéuticas...
        Sirve para aplicar medidaspreventivas
        Es un documento legal y altamente confidencial
        Es de propiedad institucional con libre acceso por parte del paciente pero no a terceras persona
        La información de enfermería tiene que ser propiamente de enfermería y no hacer diagnósticos
 
Informe:
        Extracto del expediente clínico. Puede ser escrito o verbal
 
Tipos de hojas:
1)     Hoja deingreso: servicio de administración de datos. Indican todos los datos biográficos del paciente (nombre, edad, dirección...) –pegata admisión-
2)     Hoja frontal o gráfica: antiguamente manual y en la actualidad se realiza con el Gacela. En el se introducen datos como el pulso, T.A., temperatura, etc.
 
Tipos de registros:
1)      Registros de balance hidroelectrolítico: registra las entradas delíquidos y salidas de  heces, orina etc. Debe darse un balance entre entradas y salidas neutral.
2)      Registro de ingesta en forma de líquidos y sólidos
3)      Registro líquido ingerido como tal
4)      Registro líquido incluido en el alimento sólido
5)      Registro líquido como resultado de la oxidación de alimentos.
 
Ingesta:
Líquido como tal: 1000 – 1500 ml
Líquido alimento: 900– 1000 ml
Líquido oxidación: 200 – 400 ml
Total ingerido: 2100 – 2900 ml
                  Pérdidas
                        Orina: 1000 – 1500 ml
                        Heces: 100 – 200 ml
                        Respiración pulmonar: 400 – 500 ml
                        Piel: 600 – 700 ml
 
         Los vómitos se registran el número y el aspecto:
            - Aspecto:               Bilioso: con sales biliares. Amarillo o verde
               Hemático: (con sangre)
             Roja: vías digestivas altas (esófago. No confundir con hemoptisis (burbujas)
             En posos de café: estómago, duodeno.
             Focaloideo: heces en forma de vómito.
-   ANG SNG: aspiración nasogástrica, sonda nasogástrica desde la nariz al duodeno. Medir cantidad y aspecto.
-   Drenajes: a vecesnos interesa que una herida no se cierre. Entonces metemos un cuerpo extraño (el drenaje) para conseguir que expulse pus o sangre. Medir la cantidad que va saliendo.
-   Orina: si el paciente está sondado (sonda Foley), si no llama, se le dice que avise para que deposite en un recipiente graduado. Se hace con pacientes que tienen control de orina.
-   Heces: se le pregunta al paciente si ha idoal baño (si o no) y si hay algo “anormal” se registra. El aspecto puede ser:
 Melenas: sangre con heces negras
 Rectorragia: sangre roja
 Diarreas: se anota el número
            *Aparecen más casos de diarreas por enfermedades trópicas, caribeñas, etc. que son más frecuentes. Se va anotando todo.
 
Hoja: registro por escrito de las órdenes del médico para aplicar al paciente de órdenesdel médico.
Hoja en el dossier del paciente: cuidados y medicación. Hoja aparte que especifica la medicación
        No administrar nunca nada que no indique el médico
        Letra clara, no dudar y especificar medicación
Hoja de enfermería: (a mano o por el programa Gacela. Se deben anotar todos los procedimientos de enfermería realizados en cada turno pormenorizadamente
        Medidasterapéuticas que se ha llevado acabo por todo el equipo
        Medidas realizadas por el médico o la enfermera
        Medidas no ordenadas por el médico tarea del personal de enfermería (tipo antiséptico, cambio de postura, observaciones de la conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados de  enfermería, etc.)
El objetivo de esta hoja es proporcionar...