condiciones fisicas

Condición física y salud
MODULO

FICHA DE SALUD

EVALUACIÓN FÍSICA PREPARTICIPACIÓN


I. DATOS DE IDENTIFICACION

APELLIDOS _____________NOMBRES __________ _
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ____________________________ (____/____/____) DOC. DEIDENTIDAD ____________________ DIRECCIÓN __ CIUDAD ___________________ EDAD _____ Años. SEXO 1 ___ Masc 2 ___ Fem TELÉFONOS: FIJO _______________CELULAR _______________ DEPORTE ________________ FECHA ___________ HORA _______
II. ANTECEDENTES DEPORTIVOS O DE ACTIVIDAD FÍSICA

a. Deporte (s) que ha practicado_______________________________________________________________________________________
b. Deporte (s) que practica actualmente___________________________________________________________________________________
c. Cuántas veces porsemana _________________ Número de horas por sesión _______________________________________________

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

1. Diabetes Si _____ No _____ 2. Obesidad Si _____No _____ 4. Sedentarismo Si ____No____ 5. Quirúrgicos Si ____ No ____ 6. Ortopédicos Si _____ No _____ 7. Traumáticos Si ____ No _____ 8. Alérgicos Si ____ No____ 9. Infecciosos Si ____ No ____ 10. Otros. Si ____ No ____ Cuales ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades padecidas en la familia___________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS QUE CONSUME _____________________________________________________________________________________
TIPO DE SANGRE _______________ EPS _______________ DIAGNÓSTICO MÉDICO...