Confeccion Historia Clinica

Consideraciones sobre la Confección de la Historia Clinica
Lic. M. Alejandra Rojas
Introducción
La licenciatura en Psicología permite el acceso a la formación y desarrollo profesional en
diferentes áreas de incumbencia. Entre ellas podemos nombrar el área laboral, marketing,
educacional, jurídica, social-comunitaria, clínica. Si bien estas áreas son las más tradicionales, los campos deinserción del psicólogo son cada vez más variados.
Cada área de incumbencia presenta sus particularidades y un campo de específico de trabajo.
Para quienes hemos decidido realizar nuestra formación en el área clínica, es en el marco de una institución o en la consulta privada donde se desarrollará nuestra práctica.
En este contexto, la confección de la historia clínica se convierte en un hecho deimportancia a nivel asistencial, ético, legal y como instrumento de intercambio entre profesionales.
Sobre los comienzos
La historia clínica nace de la medicina. La necesidad de llevar un registro de la práctica médica y evaluar la calidad asistencial da lugar a su surgimiento. Es a partir de la 2da. mitad del siglo XX que se constituye en el único documento válido desde el punto de vistaclínico-legal. Entonces, la intervención del profesional, quedará documentada en una historia clínica que es única para cada paciente.
Su construcción:
La construcción no es simple, requiere de entrenamiento tanto en lo que se refiere a la escritura como a la interpretación que luego se hará de la misma.
En cuanto al modelo tampoco encontramos uno fijo y determinado, podría haber tantos modelos deHistoria clínica como instituciones sin embargo contamos con parámetros definidos para poder realizarla.
La construcción se inicia con la consulta del paciente y se va armando en el entrecruzamiento de dos ejes.
Un eje sincrónico en el que se evaluará el estado de salud del paciente en el “aquí y ahora” o sea “al momento de la entrevista” y un eje diacrónico en el que se irán consignando tantolos
encuentros con el profesional como otros documentos, derivaciones, indicaciones. Se va
armando a lo largo del tiempo y es necesario que esté completa para que cumpla su función.
La escritura tiene que ser legible y los datos precisos. Estos datos clínicos tendrán que ser
relevantes para poder formular un diagnóstico, elaborar una terapéutica y estimar un
pronóstico.

Es importante, paraque tenga valor legal y de intercambio con otros profesionales, que esté
escrita con términos técnicos que sean universalizables al momento de interpretarla.
En psicopatología a veces nos encontramos con dificultades a la hora de construirla. El discurso de cada profesional posee las particularidades de la corriente teórica desde la que fundamenta su clínica y esto, en ocasiones, hace que suescritura no sea comprendida por otro profesional
Para unificar criterios respecto de las distintas entidades nosológicas hay diferentes
clasificaciones de los trastornos mentales que son aceptadas internacionalmente. En Argentina los manuales de trastornos mentales DSM-IV y el CIE-10 son los que más se utilizan, principalmente en la mayoría de las instituciones hospitalarias, obras sociales yen algunas instituciones privadas.
Hay que aclarar que el uso de estos manuales no es obligatorio, sí el armado de la Historia
Clínica. Muchas instituciones y profesionales en la consulta privada utilizan otros criterios
diagnósticos (válidos siempre que estén reconocidos internacionalmente).
La orientación teórica en la que cada uno está posicionado define y tiene consecuencias en laclínica. En este punto tendríamos que diferenciar lo que es un historial clínico, que tiene que ver con la narrativa que se arma al pensar la lógica de un caso clínico, de lo que es la historia clínica.
Se explicitarán de manera concisa sus objetivos, características y estructura.
Objetivos
1. Asistencial: es el objetivo primordial en el que se registra toda práctica profesional.
2. Docencia e...