conocimiento

Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder. P. para la Educación Superior
Universidad N. Experimental Rafael Maria Baralt UNERMB
P.N.F de Enfermería IV Semestre Misión Sucre
Cátedra: Médico Quirúrgico
















ESTUDIO DE CASO DE ENFERMERÍA TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO













Participante:
Luz Marina Quero
Facilitador: Lcda.Edicta Volcán


Maracaibo, Noviembre de 2013

INDICE


1.- Datos del Paciente
2.- Motivo de Ingreso
3.- Enfermedad Actual
4.- Diagnostico de Enfermería
5.- Resumen de Ingreso de Enfermería
6.- Examen Físico
7.- Anatomía del Aparato Afectado
8.- Fisiología
9.- Fisiopatología
10.- Pruebas Diagnósticas
11.- Ficha Farmacológica
12.- Evolución de Enfermería
13.- Planes de AtenciónOjo otra hoja

1.- DATOS DEL PACIENTE
Nombre: A. E.
Apellidos: M. G.
Sexo: Masculino
Historia: 326581

ANTECEDENTES PERSONALES

Padre: muerto en accidente de transito
Madre: 47 años asmáticas
Hermanos: 4 aparentemente sanos

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS

Hábitos de Tabaco: Niega
Hábitos de Alcohol: Niega
Hábitosde Café: Niega

2.- MOTIVO DE INGRESO

Referido

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 25 años de edad es referido a la Unidad de UCI por presentar desde hace 3 días herida por proyectil de arma de fuego en región frontal temporal izquierda sin orificio de salida, así mismo herida de proyectil de arma de fuego en región abdominal localizada en cuadrante hipocondrio izquierdo sinorificio de salida.

4.- DIAGNÓSTICO MÉDICO

1.- Traumatismo craneoencefálico severo
2.- Síndrome de Hipertensión Endocraneana
3.- Edema Cerebral severo con desviación de línea media
4.- Contusión hemorrágica izquierda
5.- HSA Postraumático
6.- Trauma abdominal penetrante con Laparotomía Exploradora en blanco

5.- RESUMEN DE INGRESO DE ENFERMERIA
Recibo usuario masculino de 25 años deedad en el área de UCI en condiciones criticas con ventilación mecánica tipo invasiva, tubo endotraqueal nº 8 buena columna de aire, vía central permeable sus tres canales, sonda vesical buen gasto urinario, se encuentra sedado y relajado, con aposito en cráneo, sangrado escaso, pupilas isocóricas de 3mm, orificios nasales sin presencia de secreción, presencia de secreciones salivales hematicas enorificio bucal, cuello aparentemente edematizado por tubo endotraqueal, tórax ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullos vesiculares audibles, sonidos crepitantes fosales derecho, abdomen blando y globuloso por herida de laparotomía exploradora con apósitos limpios, miembros superiores edematizados, miembros inferiores edematizados. Con monitoreo hemodinámico constante, recibiendoneuroprotección y antibioticoterapia.

Ojo Otra hoja
6.- EXAMEN FISICO
Neruológicamente: En estado de sedación y relajación
Piel: Edema generalizado, temperatura 38º C
Cabeza: Herida frontoparietal izquierda, cabello rasurado.
Ojos: Pupilas mióticas, iscóricas, residuo hemático en palpado izquierdo
Oídos: Pabellón bien implantado sin lesión, ni secreción
Nariz: Con secreción de líquidocefalorraquideo por fosa nasal derecha.
Boca: Sin lesión con tubo endotraqueal, secreción salival hemática, lengua hidratada, dentadura sin ortodoncia.
Cuello: Inmóvil por sedación con adenopatia cerca de cervical.
Torax: Normoexpansible, vía venosa central, conectado a ventilación mecánica
Pulmones: Sonidos sibilantes, y crepitantes en pulmón derecho, Frecuencia Respiratoria 20x m.
Corazón: Ruidoscardiacos ritmicos, sin soplo. Frecuencia Cardíaca 96x m. y TA: 126/79mmhg TAM: 93mmhg
Abdomen: Globuloso por herida de Laparotomía Exploradora.
Genitales: Sonda vesical, buen gasto urinario, 1,5lts en 24 horas.
Miembros Superiores: Edematizados
Miembros Inferiores: Edematizados

























7.- ANATOMIA DEL APARATO AFECTADO
El cerebro humano es el centro...