CONS_ISOTRETINOINA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA

Nº de Historia: …………………………………………………………………………………..

Don/Doña.: ……………………………………………………………………………………… De ………… años deedad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Con domicilio en:………………………………………………………………………………. . y DNI: …………………………..
(Domicilio del paciente)Don/Doña.: ……………………………………………………………………………………… De …………. años de edad,
(Nombre y dos apellidos del representante legal)
Con domicilio en: ………………………………………………………………………………. y DNI:…………………………..
(Domicilio del representante legal)
En calidad de …………………………………………………. de ……………………………………
(Representante legal, familiar o allegado)(Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO

Que el DOCTOR/A …………………………………………………………………………………………………………………...
(Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita lainformación)
me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA.

1.- El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas del acné noduloquístico,congoblata o acné con riesgo de cicatrización permanente con escasa respuesta a tratamientos convencionales.

2.- Comprendo que en un pequeño número de casos pueden volver a presentarse los síntomas una vezsuspendido el tratamiento que, si fuese necesario, se puede volver a administrar transcurrido el plazo de ocho semanas.

3.- Sé que durante el tratamiento pueden aparecer una serie de efectossecundarios, en general bien conocidos y controlables siguiendo las indicaciones del médico, tales como sequedad de mucosas (labios, ojos y fosas nasales), sequedad y fragilidad de piel, exfoliación palmar yplantar, dolores musculares y articulares y caída de pelo transitoria y reversible. En caso de ser portador/a de lentes de contacto puedo tener problemas de tolerancia de las...