consentimeinto informado OPI aps

ANEXO 6
Republica de Chile
Ministerio de Salud
Servicio Salud Valdivia
Atención primaria de Salud
Subdepartamento Odontología

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ORTODONCIA PREVENTIVAINTERCEPTIVA(OPI).-


En ………..a ………………de ……………….del año …………….., el representante legal Sr (a) ……………………………, cédula nacional de identidad Nº ……………….., con domicilio en ………………………………delpaciente………………………………………………………………………………………,cédula nacional de identidad Nº ……………………………… de . . . . . años, con domicilio en................................................................................................................,
, viene en firmar consentimientoinformado y deja constancia de:
Que el Dr/Dra:....................................................................., me ha explicado que es conveniente proceder a ejecutar acciones para eliminar lacausa y corregir las manifestaciones tempranas dentomaxilares, con el objeto de impedir su curso y progresividad. Lo cual he comprendido acabadamente y decidido y autorizado en forma libre yvoluntaria.-
Declaro que se me ha explicado en forma completa lo siguiente:

1 Que el tratamiento consiste en: manejo malos hábitos, desgastes en piezas dentales, indicación extracción de piezasdentales, instalación de aparatos etc.
2 Que en el desarrollo del tratamiento pueden haber procedimientos que pueden requerir de anestesia, situación que será valorada por el profesionaldesignado para el procedimiento.
3 Que en algunos casos se podría requerir una 2° etapa de ortodoncia correctiva por un especialista; sujeto a disponibilidad .Así como exámenes complementarioscomo RX panorámica u otro.
4 Que el paciente debe continuar paralelamente con sus controles odontológicos en su consultorio de origen.-
5 Que todo procedimiento clínico lleva implícitas unaserie de complicaciones comunes y potenciales que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
6 Que las complicaciones...