CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

Apellido y nombre del paciente …………………………………………………………………………………..
Cobertura……………………………………… D.N.I/C.I………………………………………………..
Manifiesta laveracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará, al que presta voluntariamente suconsentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
1- Se realizará un tratamiento psicológico, el cual seorientará a la atención de los motivos de consulta expuestos.
2- El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de la psicoterapia basada en la evidencia.
3-Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN YMODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1- El tratamiento se llevará a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional tratante. Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendohaber variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
2- El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta. En estecaso se acordó un plazo de …………. Meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado) mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento de los objetivos establecidos.
3-La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente, será interpretada como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose porfinalizado el tratamiento.
CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS
1- La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Si...