Consentimiento informado de cirugia oral

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGIA ORAL

Fecha

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, yo ________________________________________, identificadocon documento de identidad número ___________________
Expedido en la ciudad de ________________________________________ domiciliado en la ______________________________________________ otorgo formalibre mi consentimiento al Doctor (a) ________________________________________________ para que en ejercicio legal de su profesión se me practique el procedimiento o cirugía____________________________________________________________

_________________en los dientes (s)_____________ y/o cuadrante ___________________________ adicional se me ha informado y explicado lo siguiente:
1. Quepueden surgir complicaciones tales como:
a. Inflamación
b. Dolor
c. Hemorragia
d. Parestesia y paresia
e. Dehiscencia de puntos
f. Necrosis de colgajo
g. Rechazo de injertoh. Infección
i. Halitosis
OTROS ____________________________________________________________

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He sido informado en forma clara a cerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias o insumos involucrados, beneficios,complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, se me han resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presenteliberar a la Doctor (a) ____________________________________________________________

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De alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y a los riesgos o...