Consentimiento Informado En Odontologia

Yo, , identificado (a) con __________________________como aparece al pie de mi firma, obrando en la calidad abajo indicada, endesarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes declaraciones:
1. Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones oimpedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte del odontólogo tratante, otorgo mi consentimiento para que se me practiquen LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOSdiagnósticos y/o terapéutico que considere necesario y justificado.
2. Se le propone realizarle:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Complicaciones: Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en elcual están involucrados los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. Este hecho pone de manifiestoque existen algunos riesgos como infecciones, alteraciones fisiológicas por variaciones anatómicas individuales o reacciones adversas a medicamentos. La posibilidad de que estas complicaciones sepresenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos. Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son miresponsabilidad y asumo el riesgo y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total conformidad.
Relacionados con la anestesialocal:_______________________________________
Otras complicaciones:_________________________________________________
4. Así mismo autorizó a la Clínica de manera expresa para que su personal auxiliar, odontológico y de auditoría...