CONSENTIMIENTO INFORMADO Masaje333333

FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre __________________________________________________________________
Rut:_________________________________ fecha de:__________________
Dirección _________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________País___________________________
Teléfono celular______________________________ otro__________________________
Medicación ___________________________________Médico______________________
Edad __________Fecha de nacimiento ____________Profesión/ ocupación____________
Cómo supo de mi ___________________________________________________________
Razón de la visita___________________________________________________________

¿Ha recibido antes un masaje profesional?— SI —– NO

¿Se ha operado alguna vez? —— SI —– NO
¿De qué?___________________________________________________________________

¿Tiene algún problema de columna? —— SI —– NO¿Cuál?_____________________________________________________________________

¿Está embarazada? —— SI —– NO

¿Lleva lentes de contacto? ——– SI —— NO

¿Toma algún medicamento con prescripción médica? — SI —–NO¿Cuál?_____________________________________________________________________

¿Padece lumbalgia crónica? —– SI —— NO

¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? —— SI —— NO

¿Está siempre cansado? —— SI ——-NO

¿Tiene problemascardiacos? —— SI —— NO

¿Tiene hipertensión arterial? —– SI —— NO

¿Tiene varices? —— SI —— NO

¿Tiene problemas de coagulación de la sangre?- –SI —— NO

¿Tiene algún dolor que irradie por laspiernas o brazos? — SI — NO

¿Sufre artritis? —— SI — NO

¿Tiene diarrea o estreñimiento crónico? —— SI —NO

¿Padece alguna enfermedad? —————————————————————————————

Yo,_______________________________________________, entiendo que los masajes que se administran aquí tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares y mejorar la circulación.

Entiendo que...