Consentimiento Informado para Toma de Fotografías

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO Y/O FÍLMICO DE
PACIENTES, USUARIOS, FAMILIAS Y PERSONAL AL SERVICIO DE LA
“IPS UNIVERSITARIA”
POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE
La “IPS UNIVERSITARIA”en cumplimiento del artículo 15 de la Constitución Política de
Colombia, vela por la protección de la intimidad personal y familiar de sus empleados,
colaboradores, usuarios y familias. En esteorden de ideas, proporciona este consentimiento
informado en el que los anteriormente mencionados, autorizan su registro por cualquier medio
audiovisual en ejercicio de sus funciones o durante unproceso de atención, acompañamiento o
procedimiento, en el caso de los usuarios.
Cabe aclarar que la institución realiza o permite procedimientos audiovisuales sólo con fines
informativos,investigativos, docentes y de registro histórico; si alguno ha de salir a la luz
pública, le será informado a quién haga parte de ellos a fin que tenga pleno conocimiento de
que su imagen personal serádifundida en medios masivos de comunicación.
En cualquiera de los casos, el usuario, su familia o el personal al servicio de la “IPS
UNIVERSITARIA” podrán negarse a participar de estas actividades,decisión que quedará
registrada en este documento.
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN O NEGACIÓN
Declaro que he recibido suficiente información y me han resuelto las preguntas que he
realizado en forma clara,sencilla y satisfactoria, respecto a la naturaleza y propósito de la
actividad de registro audiovisual de la cual seré sujeto.
Conociendo el proceder y destino que tendrán estos registros,autorizo a la “IPS
UNIVERSITARIA” para realizar esta actividad con mi imagen persona, igual para el menor de
edad o de la persona discapacitada bajo mi responsabilidad.
Nombre completo:______________________________________________________
Firma: ______________________________ Fecha:___________________________
Nombre completo: ______________________________________________________
Firma:...