Consentimiento Informado Quirurgico

consentimiento informado para procedimientos ortopédicos no quirúrgicos



Estado de México a ______de ___________ de ______



Yo_____________________________________________________________ mayor de edad, autorizo al Dr. _____________________________________________________________, con profesión o especialidad ____________________________________, para la realización del procedimiento_____________________________________________________________, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que, aunque previsibles, se pueden presentar, siendo estos:Hemorragia, Infección, Lesión vascular o nerviosa, limitación funcional, alergia o choque anafiláctico, fractura al realizar manipulaciones, Osteomielitis.

Comprendo y acepto que durante elprocedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro procedimiento no mencionado arriba.

Al firmareste documento reconozco que los he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas laspreguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de laintervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la intervención o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no deresultados.

Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del procedimiento y firmo a continuación:


Firma del Paciente:_____________________________________________________
Nombre del Paciente: ____________________________________________________

Firma del Testigo o Responsable del Paciente: ______________________________
Nombre del Testigo o Responsable del...