consentimiento informado spa radiofrecuencia

ESTETICA CMI
CONSENTIMIENTO INFORMADO para TRATAMIENTO CON THERMAGE® –Yo,.........................................................................................................................,mayor de edad
Con cedula de Identidad.....................................................con domicilio en................................,
Teléfono…………………………….., Dirección……………………………….
1.- REQUIEROY AUTORIZO al Centro “Estética CMI”, para que, con el personal sanitario
que se requiera, realice en mi persona, el tratamiento de radiofrecuencia conocido como

□Thermage® Facial completo□Thermage® facial inferior
□Thermage® en manos
□Thermage® corporal en brazos

□Thermage® corporal en glúteos
□Thermage® corporal en piernas
□Thermage® para celulitis

(Favor marcar el tratamientodeseado, seguido por sus iniciales)
En términos generales, el propósito del procedimiento es:

□ -MEJORAR MI APRIENCIA FISICA,
□ -REDUCIR LOS SIGNOS DE ENVEJECIMIENTO DE LA PIEL,
□ -OTORGAR MAYORTENSIÓN Y FIRMEZA A LOS TEJIDOS
□ –REDEFINIR EL CONTORNO FACIAL Y CORPORAL
2.- CONFIRMO que Centro “Estética CMI”, me ha explicado detalladamente, en palabras
comprensibles para mi, el efecto y lanaturaleza del (los) procedimiento(s) a efectuar,
incluyendo los posibles riesgos, otras soluciones alternativas de procedimientos (cuando
existan), así como las molestias que se pueden sentir, aunteniendo un periodo posttratamiento normal. Han sido contestadas a mi satisfacción todas las preguntas que,
libremente, he formulado acerca de todo el procedimiento.
Se me ha informado que eltratamiento Thermage® Thermacool®, todas ellas, marcas
registradas, están representadas en el Ecuador por la compañía ROCOL S.A., y que en el
procedimiento se utiliza materiales especiales y puntas deaplicación desechables que están
incluidos en el precio del tratamiento y son parte fundamental para el éxito.
La Compañía Thermage® está situada en California, EU, y es pionera en las aplicaciones de...