Consentimiento Informado Trauma Infantil 1





Consentimiento informado

NOMBRE DEl PROFESIONAL A CARGO
Klgo. Daniel Eduardo Cid Cofré
DEPARTAMENTO AL QUE PERTENCE:
Dpto. de Kinesiología
FECHA:DIA: MES: AÑO:

Yo _____________________________________________________________ mayor de edad, identificado con C.I. Nº _______________________ comoresponsable de _____________________________________________________________ identificado con C.I. Nº _______________________ autorizo a los Alumnos de Kinesiología de la Universidad Católica del Maule,representados por el Sr. ( nombre del jefe de grupo ) _____________________________________________________________, para la realización de evaluaciones funcionales, que consisten en recogerinformación vinculada al estado de salud del niño, requiriendo complementar estos antecedentes con exámenes realizados, toma de fotografías y grabaciones, siendo utilizados como información personal parala realización de análisis kinésicos para la asignatura de traumatología y ortopedia infantil.
Teniendo en cuenta que ha sido informado claramente sobre los procesos que se realizarán, comprendo yacepto participar del proceso de aprendizaje de los alumnos de kinesiología de la Universidad Católica del Maule, aportando información fidedigna de la evolución del paciente. Al firmar estedocumento reconozco que los he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas quehe formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Comprendiendo la importancia que tienen los datos entregados para contribuir en el conocimiento de los alumnos y de la ciencia,doy mi consentimiento para la realización del proceso y firmo a continuación:

Firma del Tutor del Paciente:__________________________
Nombre del Paciente: ________________________________
C....