Consentimiento Informado Urológico


SOCIEDAD ITALIANA
DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRESHOSPITAL ITALIANO
Gascón 450 - (1181) Buenos Aires
Tel.: 959-0200 Líneas Rotativas.



Nombre del paciente………KROELKERJACOB………………………………………………
Nombre de los familiares……KROELKER ABRAM (PAPA)……………………………………….
Nombre del médico tratante…DR. CARLOS GIUDICE…………………………

DOCUMENTO DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTOEstoy enterado que tengo derecho de ser informado sobre mi afección y los métodos diagnósticos y terapéuticos que se me realizarán.- También me ha sido informado que puedo no desear recibiresta información.-(Si este es el caso, el formulario queda en blanco y se suscribe en el lugar que se destina al pié).-

Por la presente doy mi consentimiento para ser sometido alprocedimiento diagnóstico, tratamiento o intervención siguiente: ELONGACION PENIANA ------------------------------------------------
La práctica ha sido prescripta y será realizada por el Dr………GIUDICE(H)……………….-

Se me han explicado la naturaleza y el objetivo de lo prescripto, incluyendo los riesgos significativos y alternativas disponibles.- Los riesgos mas destacables son lossiguientes: infección de herida – extrusión – dolor peneano – inflamación – sangrado - flacidez del glande disminución de la sencibilidad del glande – disfunción sexual – infarto de miocardio – necesidad dereintervención .-

En concreto respecto de mi(s) dolencia(s) y riesgos específicos se me han señalado lo los siguientes……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Me hallo satisfecho con las explicaciones proporcionadas y las he comprendido, habiendo requerido las aclaraciones e informaciones adicionales pedidas.-...