Consentimiento Informado Violencia Sexual

 Consentimiento Informado
Atención Inicial de Urgencias en Salud para la
Víctima de Violencias Sexuales

A. Aceptación de actividades, intervenciones, procedimientos y planes de tratamientoincluidos dentro de la atención inicial de urgencias en salud para victimas de violencias sexual
A1. Fecha (Día____ Mes____ Año____) Hora: _____
Lugar:___________________________________________________________________

Servicio de Salud: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

A2.Identificación
Yo__________________________________________________ Identificada/o con
Documento tipo ( ) Número_____________________ de___________ con
Diagnóstico clínicorelacionado con posible violencia sexual, mediante éste documento certifico que he sido informada/o por___________________________________________Cargo______________________________________________________________

A3. Sobre las siguientes actividades, intervenciones, procedimientos y planes de tratamiento incluidos dentro de la atención inicial de urgencias en salud para la violencia sexual,que requiero:
Actividad, Intervención, Procedimiento o Plan de Tratamiento en
servicios de urgencias
Se informó
Posibles Efectos Secundarios
Paciente Autorizó
Paciente no Autorizó
Prueba detamización para VIH




Profilaxis para VIH cuando está indicado




Anticoncepción de emergencia cuando esté indicado




Sedación farmacológica cuando esté indicado




Interrupción voluntariadel embarazo cuando esté indicado




Recolección de evidencias forenses según formatos y protocolos específicos




Otros





A4. Se me ha informado también que este servicio es integral yque las actividades, intervenciones, procedimientos o planes de tratamiento pueden tener los siguientes efectos secundarios, o complicaciones de atención adecuada: _____________________________...