Consentimiento informado

SERVICIO DE REHABILITACIÓN ORAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _______________________________ con HC No______________, se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia del tratamiento rehabilitador.
Al respecto el Dr. (a) ____________________________________________ me ha explicado que:
1. El tratamiento rehabilitador (prótesis dental) consiste en reemplazar los dientes que hayanperdido estructura y/o los dientes ausentes. Se me ha explicado la naturaleza exacta del procedimiento protésico que se me va realizar y su necesidad. He tenido la oportunidad de discutir con el Odontólogo como se va a efectuar, su propósito, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y las posibles complicaciones que dé el puedan derivarse.
2. Lascontinuas inasistencias alargan innecesariamente el tratamiento y pone en riesgo el existo del mismo asumiendo la responsabilidad frente a las posibles complicaciones que surjan por mis inasistencias
3. La reposición de prótesis provisionales o su deterioro por demoras en el tratamiento atribuible al paciente generan un costo que deberá ser asumido por el paciente
4. Una vez que exprese miconformidad en cuanto al tamaño, forma, color de los dientes. La clínica no acepta reclamos por cambios, cualquier modificación genera un costo que deberá asumir.
5. Durante la confección de la prótesis puede existir, en forma infrecuente, complicaciones imprevisibles estas pueden ser: inflamación pulpar reversible o irreversible (puede conllevar a una endodoncia), dolor, sangrado de encías,aftas, queilitis, limitación temporal de la apertura bucal.
6. Que la colocación de la prótesis no constituye un acto final del tratamiento existiendo una fase de mantenimiento de salud bucal el cual es asistir a evaluaciones y profilaxis periódicas cada 6 meses. Esta fase tiene un costo independiente del tratamiento rehabilitado recibido, no responsabilizado a la clínica dental decomplicaciones que surjan al no seguir esta recomendación.
7. Es necesaria la documentación fotográfica o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante, y después del tratamiento para facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos será resguardada la identidad de el/la paciente.
He comprendido las explicaciones que se me ha facilitado, y elodontólogo me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
En base a lo expuesto, dejo constancia en este documento que en merito a la información recibida otorgo mi consentimiento para la realización del tratamiento, asumiendo los riesgos del procedimiento.

Lima ______de______________del 201____
Paciente____________________________________Firma ________________________
D.N.I. ____________________________________ Huella Digital

ACLARAMIENTO DENTAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _______________________________ con HC No______________, se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia del tratamiento rehabilitador.
Al respecto el Dr. (a)____________________________________________ me ha explicado que:
1. El tratamiento ACLARAMIENTO DENTAL (blanqueamiento dental) es un procedimiento clínico que pretende aclarar el color de uno o varios dientes, sin alterar su estructura básica valiéndose de una solución blanqueadora basada en sustancias denominas peróxidos. El tratamiento se puede realizar bajo la técnica domiciliaria y/o técnica en consultorio. Se me ha explicadola naturaleza exacta del procedimiento que se me va a realizar y su necesidad. He tenido la oportunidad de discutir con el odontólogo como se va a efectuar, su propósito, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y las posibles complicaciones que dé él puedan derivarse.
2. Durante los procedimiento de aclaramiento pueden existir complicaciones como...