Consentimiento Informado

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SOMETERSE A TÉCNICAS DE ARTE CORPORAL
(TATUAJE, MICROPIGMENTACIÓN, PERFORACIÓN CUTÁNEA Y OTRAS SIMILARES), según establece la Orden
SAN/1/2007, de 4 deenero (Boletín Oficial de Cantabria del 17), por la que se regula este documento, previsto en
el Decreto 72/2006, de 15 de junio (BOC del 26), por el que se regulan las condiciones higiénico-sanitariasde los
establecimientos donde se realizan estas prácticas.
A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Establecimiento:
Nombre o razón social: _________________________________________________
Domiciliocompleto: ____________________________________________________
Localidad _____________________________________________ CP ____________
C.I.F. ________________ Teléfono _______________
Número de Registrode Sanidad: __________ Fecha de autorización: ___/___/_____
Aplicador:
Nombre y dos apellidos: _________________________________________________
Titulación académica o categoría profesional:________________________________
D.N.I. __________________________

Cliente:
Nombre y dos apellidos: _________________________________________________
D.N.I. ________________________ Fecha denacimiento: _____ / ______ / _______
Domicilio completo: ____________________________________________________
CP __________ Localidad: __________________________ Teléfono: ____________

Representante legal:(Cumplimentar en el supuesto de menores de edad e incapacitados)
Nombre y dos apellidos: _________________________________________________
D.N.I. ________________________ Fecha de nacimiento:_____ / ______ / _______
Domicilio completo: ____________________________________________________
CP __________ Localidad: __________________________ Teléfono: ____________

B) TÉCNICA CONCRETA QUE SEVA A APLICAR:
Denominación genérica: ________________________________________________
Localización anatómica: _________________________________________________

C) CARACTERÍSTICAS DE LA...