Consentimiento Informado

Consentimiento informado para la realización de Mesoterapia

Datos del/la paciente
Datos del medico informante
Lugar donde se hará el procedimiento
Ventajas previstas al aplicar el procedimiento
Consecuencias que frecuentemente se producen
Enrojecimiento alrededor de los pinchazos que normalmente pueden tardar unas horas o pocos días en
desaparecer. Sensación de incomodidad de la zona a tratar yde la sensibilidad personal.

Riesgos Generales
La Mesoterapia o intradermoterapia consiste en la administración de pequeñas dosis de medicamentos
mediante la realización de un número variable de pinchazos en la piel (vía intradérmica).
La técnica no debe usarse durante el embarazo.
Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona de tratamiento sobre todo si
hayexposición solar o lámparas UV después del mismo.
La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la toma de ciertos
medicamentos por parte del paciente. (ej. Aspirinas y otros anticoagulantes). Informe al medico de la toma de
cualquier medicación antes de ser sometido con la técnica mesoterapica.
Hasta pasados 3 o 4 días de realizado el acto mesoterapico no debe acudir asaunas o piscinas para evitar la
contaminación de los puntos de puntura.
Riesgos Personales
Información de interés sobre la Mesoterapia
El tratamiento de mesoterapia consiste en la inyección intradérmica de medicamentos en pequeñas dosis. La
técnica consigue aumentar el efecto de los medicamentos administrados por lo que las posibilidades de
producir efectos secundarios son muy reducidas aunque no sepueden descartar completamente.
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en función de la patología de
tratar y de la idiosincrasia de cada paciente por lo que no puede ser determinado de antemano.
Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros
tratamientos que potenciaran sus efectos.

Autorización

Hesido informado y he entendido que existen riesgos aunque estos sean mínimos. Si surge alguna
complicación doy mi consentimiento para que se haga lo más conveniente.
He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar sol de forma simultánea a la
realización de la técnica mesoterapica, así como la necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o
acudir a piscinas hastapasados 3 o 4 días de la intervención.
He sido informado de la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad es la misma que
si se emplease cualquier otra vía de administración de fármacos.
He sido informado de que la aparición de hematomas es mas frecuente por esta vía de administración de
fármacos que por otras vías.
Me han informado y he entendido plenamente los posiblesriesgos.
Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también del
derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades del éxito del tratamiento y he podido preguntar lo
que me ha parecido conveniente al respecto.
Se que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado procedimiento.
Se me han realizado las exploracionesnecesarias y se me ha dado la información sobre el tratamiento
mesoterápico y la forma de realizarlo que he solicitado.
Autorizo al servicio citado y al equipo asistencial a realizar la administración de los fármacos necesarios para
mi tratamiento mediante la técnica mesoterapica o intradermoterapica asumiendo las consecuencias y los
riesgos mas frecuentes citados.
Todo lo anterior se me ha explicadoclaramente y acepto el tratamiento propuesto siendo consiente de las
posibilidades de éxito y de las posibilidades de complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de
aceptación y entendimiento de este consentimiento.

Firma y DNI del/la paciente…………………………………….Fecha……………………Firma del medico que informa.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ………………………………………………………………..voluntariamente consiento a...