CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES SANITARIOS DE LOGOPEDIA
1. LOGOPEDA
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
Nº COLEGIADO
N.I.F.
DATOS DE CONTACTO

COLEGIO OFICIAL DE LOGOPEDAS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

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TELÉFONO
E-MAIL

2. PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
D.N.I.

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EDAD

REPRESENTANTES
LEGALES

PADRE

MADRE

TUTOR

DATOS DE
CONTACTO

NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
N.I.F.DATOS DE CONTACTO

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NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
N.I.F.
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3. PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO LOGOPÉDICO ANTERIOR
OTROS DIAGNÓSTICOS LOGOPÉDICOS
ASOCIADOS
DIAGNÓSTICO LOGOPÉDICO ACTUAL

TRATAMIENTO

DESCRIPCIÓN
DURACIÓN
SESIONES

SEGUIMIENTOPOST-TRATAMIENTO

DE
PERIODICIDAD
DURACIÓN
LUGAR
OTROS

A

PERIODICIDAD
DURACIÓN SESIÓN/ES
LUGAR SESIÓN/ES
OTROS

4. DURACIÓN
DURACIÓN INICIAL
PRÓRROGA/S
TÁCITAS

DE
NO
SI

A
NÚMERO PRÓRROGA/S
DURACIÓN PRÓRROGA/S
ANTELACIÓN COMUNICACIÓN RESOLUCIÓN CONTRATO

5. REMUNERACIÓN
REMUNERACIÓN

ÚNICA

IMPORTE
FECHA PAGO
IMPORTE
PERIODICIDAD
FECHA PAGO

PERIÓDICA

FORMA PAGO

ABONO EN CUENTA
DOMICILIACIÓN ENCUENTA
EFECTIVO

LUGAR PAGO

6. LUGAR Y FECHA
LUGAR

DÍA

MES

AÑO

CLÁUSULAS GENERALES
A los efectos del presente contrato de prestación de servicios profesionales
sanitarios de logopedia (en adelante, el “Contrato”) se entenderán como cláusulas
particulares los términos y condiciones reflejados en el anverso de este documento
(en adelante, las “Cláusulas Particulares”) mientras que los términosy condiciones
reseñados en el presente reverso serán considerados como cláusulas generales (en
adelante, las “Cláusulas Generales”).
PRIMERA. DEFINICIONES

De la misma forma el LOGOPEDA garantiza la calidad y seguridad de los
equipamientos e instalaciones en los que se desarrolla el ejercicio de la logopedia y
se compromete a llevar a cabo el ejercicio de su profesión de forma prudente, veraz,objetiva sin levantar falsas esperanzas al PACIENTE y/o sus REPRESENTATES
LEGALES ni propagar conceptos infundados.
SÉPTIMA. RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL

A los efectos del presente Contrato, los términos relacionados a continuación
tendrán el siguiente significado:

En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 40.3.g) y 46 de la LOPS el
LOGOPEDA garantiza su responsabilidad civilprofesional a través de la cobertura
que proporciona el seguro colectivo de responsabilidad civil profesional que tiene
concertado el COLCV para todos sus colegiados.

 El LOGOPEDA: quien presta los servicios de logopedia. El LOGOPEDA se halla
debidamente habilitado para el desempeño y ejecución del TRATAMIENTO
mediante la posesión del título oficial de Logopeda y la colegiación en el Colegio
Oficial deLogopedas de la Comunidad Valenciana (en adelante, el “Colegio” o
“COLCV” indistintamente).

Por su parte, el PACIENTE renuncia, de forma expresa, a reclamar la responsabilidad
civil profesional al LOGOPEDA por un importe de indemnización superior al máximo
importe que, en el caso particular, cubra el referido seguro colectivo de
responsabilidad civil profesional que el Colegio Oficial de Logopedastenga
concertado.

 El PACIENTE: destinatario de los servicios de logopedia objeto del presente
Contrato así como, en su caso, de un posible seguimiento posterior al
TRATAMIENTO propiamente dicho.

OCTAVA. CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

 Los REPRESENTANTES LEGALES: personas que legalmente suplan/complementen
la capacidad del PACIENTE y que, en su caso, procedan a lafirma del presente
Contrato.
 La PARTE/las PARTES: El LOGOPEDA y el PACIENTE podrán ser referidos
individualmente e indistintamente como la PARTE y conjuntamente como las
PARTES.
 El TRATAMIENTO: conjunto de servicios propios del ejercicio de la logopedia que
puedan llegar a prestarse/ser necesarios o convenientes en interés del PACIENTE y
se presten al amparo del presente Contrato. En su...