consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIDAD / SERVICIO:
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Fecha diligenciamiento

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23/11/2015
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A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:

ANA LUCILA SARRIA

Historiaclínica N°

0000693451

Fecha de nacimiento:

Identificación N°:

CC 25653585

Expedida en:

07.08.1941

Médico tratante:
B. CONDICIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
1. Diagnóstico
J80X SINDROME DE DIFICULTADRESPIRATORIA DELA

2. Nombre técnico del procedimiento / tratamiento que se va a realizar:
TRAQUEOSTOMÍA
3. Tipo de anestesia (en caso de necesidad):

GENERAL

4. Objetivos y beneficios del procedimiento/ tratamiento que se va a realizar:
EVITAR FALLA RESPIRATORIA
5. Los posibles riesgos son:
INFECCION, SANGRADO, RUPTURA DE VASOS, ISQUEMIA CEREBRAL, FALLA RESPIRATORIA,
MUERTE.
6. Los procedimientos /tratamientos alternativos son:
NINGUNO
7. Los efectos por la no práctica o rechazo del procedimiento / tratamiento sugerido son:
FALLA RESPIRATORIA, LA MUERTE
C. DECLARACIÓN DEL PACIENTE / TUTOR /REPRESENTANTE LEGAL

MAYO / 2010 – V1.

WC 064_H91

Yo, declaro en pleno uso de mis facultades mentales que he recibido una explicación y descripción clara y en
lenguaje sencillo del procedimiento y/otratamiento que voy a recibir. Declaro que se me ha explicado y he
comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos del mismo. También se me han aclarado todas las
dudas y se me han dicho losbeneficios, posibles riesgos y complicaciones, así, como las otras alternativas de
tratamiento y los riesgos posibles de la anestesia que se me va aplicar, así como la posibilidad de cambio detécnica anestésica durante el mismo procedimiento quirúrgico, sí fuese estrictamente necesario. Entiendo que
el Médico empleará todos los medios a su alcance, tratando de buscar seguridad para mí durante elacto
quirúrgico / tratamiento. Soy consciente que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento;
riesgos que asumo y declaro que he suministrado a la Institución y al Médico...