Consentimiento Informdo

| CONSENTIMIENTO INFORMADORAYOS – XMUJERES EMBARAZADAS | Cód.: -RAD-FO-STA01 |
| | Versión: 1 |
| | Fecha Vigente: 2010-11 |
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FECHA:
CIUDAD:
LEACOMPLETAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO:
AUTORIZACIÓN
Yo, ……………………………………………………., como paciente o como Representante del paciente de, libre y voluntariamente DECLARO QUE HE SIDO DEBIDAMENTEINFORMADO/A en materia de información y documentación clínica, y en consecuencia, AUTORIZO a Dr. Dra.……………………………………………………………………………………..
Para que me sea realizada……………………………………………………………
Estoy satisfechocon la información que se me ha proporcionado (Beneficios, Riesgos, Alternativas) y entiendo que este documento puede ser revocado por mi o mi representante en cualquier momento, entes de larealización del procedimiento Y para que conste, firmo el presente documento después de leído.
Firma del paciente:______________________ C.C:____________________
Firma del testigo:________________________C.C: ____________________
Médico que realiza la prueba:
__________________________ RM: ____________________

REVOCACIÓN
Sr o Sra.……………………………………………………, con CC: …………………, paciente o representantelegal, no doy la autorización o revoco el consentimiento previo, si lo hubiese otorgado. Esta decisión la tomó pese a haber sido suficientemente informado de los importantes riesgos que asumo al noser sometido a esta exploración.
FIRMA: _________________ CC_____________________
DENEGACION
Sr o Sra.……………………………………………………, con CC: …………………,
paciente o representante legal, declaro que he sidodebidamente informado por el Dr.…………………………………………sobre el procedimiento, beneficios, riesgos y alternativas, y aun estando satisfecho con la información que se me ha proporcionado, no doy laautorización para que me sea realizada dicha prueba. Esta decisión la tomó pese a haber sido suficientemente informado de los importantes riesgos que asumo al no ser sometido a esta exploración.
Firma:...