Consentimiento para servicios profecionales
Páginas: 2 (298 palabras)
Publicado: 30 de enero de 2016
CENTRO MEDICO DEL CARIBE
Ave: Nogal #1255
Caguas, Puerto Rico 00899
Tel: (787)-799-0855 Fax: (787)-799-0801
E-Mail centromdc@gmail.com
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS PROFECIONALES
Yo,________________________________, autorizo al Dr. ________________________ a evaluar y dar tratamiento a mi persona o a __________________________________.
Entiendo que no existen garantías en cuanto losresultados que puedan obtenerse durante la evaluación y tratamiento en nuestras oficinas.
DECLARACION DE CONFIDENCIALIDAD
El Dr. _____________ no compartirá ningunainformación con ninguna perdona sin autorización escrita del paciente o encargado. La confidencialidad solamente puede ser obviada de haber riesgos a la vida del cliente o alguna persona. Esto incluye,además, información relacionada con abuso o negligencia de niños, o si mediara orden de un tribunal. Esta confidencialidad está protegida por leyes reglamentos federales y estatales.
HONORARIOS
Todohonorario ha de pagarse una vez rendido el servicio. El paciente o encargado (si es menor de edad) es personalmente responsable por los honorarios a pagar. Se facturará a aquellos planes médicoscon los cuales el Dr._______tenga privilegios. De no recobrar de su plan médico los honorarios que correspondan, el pago por servicios brindados será responsabilidad del paciente o suencargado___________________________________________________________________.
Todo certificado, aceptación de servicios, evaluaciones y/o informes conllevará un cargo. Los servicios no incluyen peritaje en Corte,por lo tanto se referirá su caso al tribunal que corresponda con la evidencia que aplique. No se utilizará la información que surja del proceso de psicoterapia o tratamiento para procesos legalescuestionables en un tribunal a menos que sea previamente notificado y un su efecto aceptado por todas las partes envueltas.
Certifico que he leído y aceptado conforme las pautas aquí expuestas...
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Caguas, Puerto Rico 00899
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Entiendo que no existen garantías en cuanto losresultados que puedan obtenerse durante la evaluación y tratamiento en nuestras oficinas.
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El Dr. _____________ no compartirá ningunainformación con ninguna perdona sin autorización escrita del paciente o encargado. La confidencialidad solamente puede ser obviada de haber riesgos a la vida del cliente o alguna persona. Esto incluye,además, información relacionada con abuso o negligencia de niños, o si mediara orden de un tribunal. Esta confidencialidad está protegida por leyes reglamentos federales y estatales.
HONORARIOS
Todohonorario ha de pagarse una vez rendido el servicio. El paciente o encargado (si es menor de edad) es personalmente responsable por los honorarios a pagar. Se facturará a aquellos planes médicoscon los cuales el Dr._______tenga privilegios. De no recobrar de su plan médico los honorarios que correspondan, el pago por servicios brindados será responsabilidad del paciente o suencargado___________________________________________________________________.
Todo certificado, aceptación de servicios, evaluaciones y/o informes conllevará un cargo. Los servicios no incluyen peritaje en Corte,por lo tanto se referirá su caso al tribunal que corresponda con la evidencia que aplique. No se utilizará la información que surja del proceso de psicoterapia o tratamiento para procesos legalescuestionables en un tribunal a menos que sea previamente notificado y un su efecto aceptado por todas las partes envueltas.
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