CONSENTIMIENTO PARA UNA INTERVENCI N DE CIRUG A BUCAL

DRA. ANGELES SALGADO ARROYO

DR. ALFONSO CARRASCO SANTANA

RIVAPALACIO 22 COLONIA CENTRO IGUALA GUERRERO C.P. 40 000

TELEFONO:---------- EMAIL:

CONSENTIMIENTO PARA UNA INTERVENCIÓN DE CIRUGÍABUCAL
PACIENTE: ________________________________________________________________
DOMICILIO:_______________________________ EDAD:___________ FECHA:__________
DECLARO:
QUE LA DRA. ANGELES SALGADO ARROYO Y ELDR. ALFONSO CARRASCO SANTANA
1.- Me ha explicado la naturaleza exacta de la intervención o
medicamentos, cuyo objetivo será reducir el nivel de ansiedad y
procedimiento que se me va a realizar y sunecesidad. He tenido la
conseguir un estado de bienestar.
oportunidad de discutir con los facultativos como se va a efectuar,
su propósito, las alternativas razonables, las posibles
4.- Me ha explicadoque el tratamiento quirúrgico que se me
consecuencias de no hacer ese tratamiento y todos los riesgos y
realizara puede tener de forma infrecuente, complicaciones
posibes complicaciones que de élpuedan derivarse.
imprevisibles. Tales complicaciones incluyen pero no se limitan a:
2.- Me ha explicado que el tratamiento que se va a realizar se
efectuara bajo anestesia local, la cual se vaadministrar mediante
una o varias inyecciones. Su finalidad es bloquear, de forma
reversible, la transmisión de los impulsos nervios, para poder
realizar la intervención sin dolor. Se me ha informado quenotare
una sensación de adormecimiento del labio, lengua o de otras
zonas de la cara, que va a durar horas, y que normalmente
desaparecerá entre dos y cuatro horas.
Si bien apartir de mis antecedentespersonales no se deducen
posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la
solución anestésica, ella no excluye la posibilidad de que, si bien
es muy improbable, puedan presentarsemanifestaciones alérgicas
del tipo urticaria, dermatitis de contacto, asma, y en casos
extremos shock anafiláctico, que puedan requerir tratamiento
urgente.
También se me ha explicado que la administración de...