Consentimiento Xa Ttos Generales

Páginas: 2 (460 palabras) Publicado: 31 de julio de 2015
CLINICA ODONTOLÓGICA Y DE ESTÉTICA DENTAL
DR. WILSON CORONADO PADILLA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo, _________________________________________ identificado comoaparece al pie de firma, edad______, autorizo a el Dr. Wilson Coronado Padilla, Odontólogo (Reg. Prof. 7791) para realizar el tratamiento expresado en la historia clínica. Dejo constancia que elOdontólogo tratante me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha indicado así mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestiasque pueden presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias las cuales se me respondieron en forma satisfactoria.

Dx:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tto:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Riesgos:_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Entiendo por lo tanto que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que requieran procedimientos y costos adicionales que serán asumidos por el paciente, por loque autorizo a realización de los mismos. Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han sido...
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