consentimiento

Formulario de Consentimiento Informado para
Procedimiento de Diagnostico

Paciente ID No.: ___________________________ Fecha: ___________________________________
(Si se desconoce, deje vacío)Por la presente yo autorizo y dirijo al Dr. _________________________________ con los asociados y asistentes de su elección, para llevar a cabo el siguiente procedimiento (Nombre del Procedimiento)en
_________________________________ Que es mi __________________________________
(Nombre del Paciente)(Parentesco)
tal y como lo hemos acordado: ______________________________.
Además autorizo al(los) doctor(es) a llevar a cabo cualquier otro procedimiento que a su juicio crean necesarioo aconsejable en caso de que se presenten circunstancias imprevistas durante el procedimiento. Se me han explicado los detalles de este procedimiento en términos que yo puedo entender. También se mehan explicado métodos alternos de diagnóstico, así como los
beneficios y las desventajas de cada uno. También entiendo los riesgos, si los hubiera, de rechazar este procedimiento. Se me ha aconsejadoque, aunque no se espera ninguna complicación, éstas no pueden anticiparse y, por lo tanto, no puede haber garantías, ya sean expresas o implícitas, hacia los resultados del procedimiento. El doctorha respondido a todas mis preguntas.
El doctor me ha explicado las complicaciones o problemas más comunes, si los hubiera, que pueden ocurrir durante este procedimiento y durante el período deconvalecencia y yo los entiendo.
El doctor ha ofrecido describir en detalle las complicaciones menos comunes que, aunque son raras, pueden ocurrir.
Marque Uno:
____ Deseo que me las describan ____ Nodeseo que me las describan
Yo entiendo que existe un riesgo remoto de muerte o incapacitación seria con cualquier procedimiento médico.
Yo autorizo y dirijo al doctor arriba mencionado con sus...