Consentimiento



San Miguel de Tucumán ___/___/20__AUTORIZACIÓN PARA LA DIFUSIÓN PÚBLICA

Yo________________________________________________________ padre ( ), madre ( ) tutor ( ) del paciente__________________________________________ . DNI____________________ concedo autorización a Transforming Faces Worldwide y Fundación Gavina, su representantes en San Miguel de Tucumán, Argentina, para la utilización de la imagen ,fotos y videos del paciente en, medios impresos, anuncios, pagina web y otras publicaciones con el fin de promocionar y documentar la labor social de estas instituciones a favor de niños fisurados. Lasimágenes serán únicamente utilizadas para promover mayor interés y apoyo en esta nuestra misión. Por consiguiente eximo de cualquier responsabilidad a Transforming Faces Worldwide y FundaciónGavina en virtud de cualquier menor edición en la reproducción de las imágenes.

Confirmo que soy mayor de 18 años, competente para firmar este descargo en mi propio nombre y que he leído y entendidocompletamente las implicaciones de este descargo.

Nombre del paciente:____________________________________________________
Direccion:_____________________________________________________________Ciudad:___________________________ Provincia:__________________________
Teléfono o email: ______________________________________________________

Firma_______________________________________DNI:____________________

Nombre del Testigo: __________________________ firma: _____________________


DESCARGO DEL PADRE, MADRE O TUTOR DEL PACIENTE

Soy el padre ( ), madre ( ) o tutor ( ) delpaciente mencionado en este formulario y tengo la autoridad legal pare ejecutar este descargo en su propio nombre. He leído y entendido en su totalidad el contenido de este descargo y consiento al...