consentimientos informados ejemplo

CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIANTE MENOR
Yo______________________________, identificado (a) con la cédula de ciudadanía
Nº
_____________ de____________ Domiciliado en_____________, actuando encalidad
de responsable del menor ______________________________, estudiante del colegio
_____________________ identificado con la tarjeta de identidad No. ______________,
manifiesto que éste seencuentra expresamente autorizado para participar en la fase
distrital de los juegos “
Supérate Intercolegiados”, previsto para desarrollarse en la
ciudad de Bogotá en su versión 2014.
Declaro conocerperfectamente las características de las actividades a desarrollarse en el
marco del certamen, las eventuales circunstancias que pudieran surgir durante las justas
deportivas, cuya responsabilidadasumo enteramente. En consecuencia soy consciente de
los posibles riesgos que se pueden generar con ocasi ón del desarrollo de dicho certamen,
y en consecuencia, asumo cualquier responsabilidad porlos daños puedan ser causados,
a las persona bajo mi responsabilidad o que éstos puedan causa a terceros.
En ese orden de ideas, exonero de toda responsabilidad al Instituto Distrital de
Recreacióny Deporte, así como a sus funcionarios y contratistas, por los daños que
pudiera sufrir la persona a mi cargo, o en las cosas a su cargo y también por aquellos
daños ocasionados por circunstanciasconstitutivas de responsabilidad civil
extracontractual, que tengan su origen en la realización del certamen señalado.
De igual forma declaro que el Alumno a mi cargo, se encuentran en condicionesmédicas
y físicas aptas para asistir y participar en este certamen y me comprometo a notificar al
personal responsable sobre cualquier novedad en relación con la salud del mismo.
Adicionalmente,certifico que el Alumno a mi cargo está afiliado y activo en la entidad
promotoras de salud EPS_________________ del régimen______________
Se firma en _________ a los ____ días del mes_____ de 201__....