CONSEPTOS BASICOS DE ENFERMERIA

CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA
Expediente clínico:
Es la historia del paciente
Comunicación por escrito de hechos que afectan a un paciente y sirve de comunicación entre los profesionales que trabajan con ese paciente
Relación escrita de antecedentes y problemas de salud, de mediadas diagnosticadas, terapéuticas...
Sirve para aplicar medidas preventivas
Es un documento legal y altamenteconfidencial
Es de propiedad institucional con libre acceso por parte del paciente pero no a terceras persona
La información de enfermería tiene que ser propiamente de enfermería y no hacer diagnósticos
Informe:
Extracto del expediente clínico. Puede ser escrito o verbal
Tipos de hojas:
1 Hoja de ingreso: servicio de administración de datos. Indican todos los datos biográficos del paciente(nombre, edad, dirección...) –pegata admisión-
2 Hoja frontal o gráfica: antiguamente manual y en la actualidad se realiza con el Gacela. En él se introducen datos como el pulso, T.A., temperatura, etc.
Tipos de registros:
1 Registros de balance hidroelectrolítico: registra las entradas de líquidos y salidas de heces, orina etc. Debe darse un balance entre entradas y salidas neutrales.
2Registro de ingesta en forma de líquidos y sólidos
3 Registro líquido ingerido como tal
4 Registro líquido incluido en el alimento sólido
5 Registro líquido como resultado de la oxidación de alimentos.

Ingesta:
Líquido como tal: 1000 – 1500 ml
Líquido alimento: 900 – 1000 ml
Líquido oxidación: 200 – 400 ml
Total ingerido: 2100 – 2900 ml
Pérdidas
Orina: 1000 – 1500 ml
Heces: 100 – 200ml
Respiración pulmonar: 400 – 500 ml
Piel: 600 – 700 ml
Los vómitos se registran el número y el aspecto:
- Aspecto:
Bilioso: con sales biliares. Amarillo o verde
Hemático: (con sangre)
Roja: vías digestivas altas (esófago. No confundir con hemoptisis (burbujas)
En posos de café: estómago, duodeno.
Focaloideo: heces en forma de vómito.
ANG SNG: aspiración nasogástrica,sonda nasogástrica desde la nariz al duodeno. Medir cantidad y aspecto.
Drenajes: a veces nos interesa que una herida no se cierre. Entonces metemos un cuerpo extraño (el drenaje) para conseguir que expulse pus o sangre. Medir la cantidad que va saliendo.
Orina: si el paciente está sondado (sonda Foley), si no llama, se le dice que avise para que deposite en un recipiente graduado. Se hace conpacientes que tienen control de orina.
Heces: se le pregunta al paciente si ha ido al baño (si o no) y si hay algo “anormal” se registra. El aspecto puede ser:
 Melenas: sangre con heces negras
 Rectorragia: sangre roja
 Diarreas: se anota el número
*Aparecen más casos de diarreas por enfermedades trópicas, caribeñas, etc. que son más frecuentes. Se va anotando todo.
Hoja: registro porescrito de las órdenes del médico para aplicar al paciente de órdenes del médico.
Hoja en el dossier del paciente: cuidados y medicación. Hoja aparte que especifica la medicación
No administrar nunca nada que no indique el médico
Letra clara, no dudar y especificar medicación
Hoja de enfermería: (a mano o por el programa Gacela. Se deben anotar todos los procedimientos de enfermería realizadosen cada turno pormenorizadamente
Medidas terapéuticas que se ha llevado acabo por todo el equipo
Medidas realizadas por el médico o la enfermera
Medidas no ordenadas por el médico tarea del personal de enfermería (tipo antiséptico, cambio de postura, observaciones de la conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados de enfermería, etc.)
El objetivo de esta hoja esproporcionar un registro escrito de los datos reunidos a través del paciente y es un medio de comunicación entre los distintos profesionales y una fuente de investigación para futuros trabajos que se puedan realizar.
CONSTANTES VITALES
Temperatura: es el equilibrio entre la producción y pérdida de calor regulada por el hipotálamo. Disminuye por la mañana para ir aumentando por la tarde. Esto es...