consolidado ficha caracterizacion ocio familiar 2014
CONSOLIDADO FICHA DE CARACTERIZACION DEL NIÑO(A) Y LA FAMILIA
HOGAR AGRUPADO DE BIENESTAR FAMILIAR: ___________________________ GRADO:________
INFORMACION DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO.
NOMBRE DE ENTIDAD ADMINISTRADORA
TIPO DE DOCUMENTO
ENTIDAD
ADMINISTRADORA
N°. ID. ENTIDADADMINISTRADORA
NOMBRE
DE LA UNIDAD DE SERVICIO
MODALIDAD DE SERVICIO PRESTADO EN LA UNIDAD
UBICACIÓN
U.D.S.
NIT
RUT
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
/DISTRITO
DIRECCION
CONSOLIDADO
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I NF O R M A C I O N
TIPO DE BENEFICIA-RIO
NOMBRE DEL BENEFICIA-RIO
TIPO DE D.I.
NIÑO
NIÑA
MADRE GESTANTE
MADRE LACTANTE
1°NOMBRE
2° NO M BRE
1° APELLIDO
2° APELLIDO
R.C.
T.I
C.C
C.E
PASAPORTE
SIN. DOC.
N° . D.IFICHA DE
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D E L
FECHA DE EXPEDICIO N D. I. (Diligenciar solo si es colombiano)
LUGAR DE EXPEDICION
D.I.
FECHA DE NACI -MIENTO
EDAD
SEXO
ORIGEN
DIA
MES
AÑO
DPTO.
MUNICIPIO
DIA
MES
AÑO
PAIS DENACIMIENTO
DPTO. DE NACIMIENTO
MUNICIPIO DE NACIMIENTO
CARACTERIZACION
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B E N EF I C I A R I O
GRUPO ETNICO
EN EL QUE SE
INDENTIFICA EL BENEFICIARIO
DATOS DE CONTACTO DEL ADULTO RESPONSABLE
HA SIDO
VICTIMA DE DESPLAZAMI-ENTO FORZADO U OTRO HECHO VICTIMIZAN-TE
AFROCO-LOMBIANO
INDIGENA
ROM/
GITANO
RAIZAL ARCHIPIELAGO
PALENQUERO
NINGUNO
DIRECCION
TELEFONO
SI
NODEL NIÑO (A)
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CARACTERISTISTICAS DE LA VIVIENDA
ALGUN MIEMBRO DEL NUCLEO FAMILIAR
QUE CONVIVE CON EL BENEFICIA-RIO HA SIDO
VICTIMA DE DESPLAZA-MIENTO FORZADO U OTRO HECHO VICTIMIZAN-TE
SEÑALE EL TIPO DE RELACION DEL MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIARCON EL QUE CONVIVE QUE HA SIDO
VICTIMA DEL DESPLAZA-MIENTO U OTRO HECHO VICTIMIZAN-TE
SI
NO
CONYUGE
PADRASTRO (A)
HIJO (A)
NIETO(A)
TIO(A)
YERNO/NUE-RA
PADRINO MADRINA
PADRE MADRE
HIJASTRO(A)
HERMANO(A)
ABUELO(A)
SOBRINO(A)
CUÑADO(A)
PARIENTE
AMIGO (A)Y LA FAMILIA
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CARACTERISTISTICAS DE LA VIVIENDA
DPTO. RESIDENCIA
MUNICIPIO RESIDENCIA
ZONA UBI -CACION
NOM BRE CORREGIMIENTO/VEREDA
BARRIO
DIRECCION DE LA VIVIENDA
CABECERARESTO
CONSOLIDADO
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DEL BENEFICIARIO
TIPO DE VIVIENDA (una sola opción)
TIPO DE TENENCIA DE LA VIVIENDA
TIEMPO PERTENE-CIENTE NU CLEO FAMILIAR EN EL BARRIO
CASA
APTO.
HABITACION
FINCA
CAMBUCHE...
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