Constitucion

Universidad de Occidente
Unidad Los Mochis
Departamento de Ciencias Biológicas
Laboratorio de Genotoxicología
Proyecto:
Responsable:

1.- DATOS DEL DONANTE

• Nombre:_____________________________ Sexo: ______________

• Peso actual: _____________ Talla actual:__________

• Tipo de muestra: ______________________ Código: _____________• Teléfono/dirección: __________________________________________

2.- DATOS DEL INVESTIGADOR

• Muestra tomada por:
__________________________________________________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

• Fecha: _____________________________ Hora: ______________

Habiendo sidoinformado (a) ampliamente sobre los propósitos de este proyecto, manifiesto mi conformidad de participar en este estudio. También se me ha asegurado que el material utilizado para tomar la muestra esnuevo y se utilizara solo una vez, los resultados que se obtengan serán estrictamente confidenciales y se harán de mi conocimiento solo en caso de resultar positivos.

____________________________________________________

Firma de la donante Firma del investigador

1.- Estado de salud actual: Buena _____ Mala _____ Regular_____

2.- ¿Existe algún miembro de su familia con problemas de fertilidad, obesidad, cardiopatías isquémicas, diabetes, hipertensión, alteraciones genéticas, defectos de nacimiento o cáncer? SI_____ NO _____

3.- ¿Tiene o ha presentado algún tipo de problemas?

Circulatorio _____ Renales _____ Respiratorios _____ Neurológicos _____ Cáncer _____ Digestivos _____ Dérmicos _____Infecciosos _____

Especificar enfermedad y la edad (días) en que se presento el padecimiento:

____________________________________________________________

__

4.- ¿Presento alguno de los...