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Páginas: 19 (4519 palabras) Publicado: 14 de abril de 2013






Región
Inspección
Año
Nº Fiscalizac-ión











FORMULARIO DE SOLICITUD DE SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCIÓN DE JORNADA DE TRABAJO Y DESCANSOS FAENAS UBICADAS DENTRO DE CENTROS URBANOS

DECLARACIÓN JURADA



La presente solicitud constituye una DECLARACION JURADA respecto de los datos contenidos en ella. En el evento que los datos aportados nocorrespondan a la realidad o que en fiscalizaciones posteriores se detecten infracciones a la jornada solicitada o a las condiciones de higiene y seguridad en la faena, caducará la resolución de autorización de jornada de trabajo que sobre dicha información se llegue a dictar y se cursarán las infracciones correspondientes o se aplicará medida de clausura o suspensión de labores si la gravedad de lasituación lo amerita. SE DEBE COMPLETAR TODOS LOS DATOS CORRESPONDIENTES Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACION QUE SE SOLICITA.


I. DATOS DEL SOLICITANTE





RUT
Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)









RUT Rpte. Legal
Correo electrónico Rpte. Legal
Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres)










Domicilio:Calle/Bloque/Oficina/Departamento
Número









Comuna
Nombre Región
Localidad o lugar (si corresponde)










Código Actividad Económica (número)
Organismo Administrador Ley Nº 16.744
% Cotización Adicional
Nº Enfermos profesionales declarados











Número Total Trabajadores de Empresa
Tipo Empresa



 Empresa única
 E. Principal
 Contratista
 SubcontratistaNombre / e-mail / teléfono Persona de Contacto








II. DATOS DE EMPRESA PRINCIPAL (Si corresponde)


RUT
Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)
Teléfono










III. DATOS DE LA OBRA O FAENA AFECTA A LAS LABORES DEL SISTEMA SOLICITADO





Identificación de la obra, faena o centro de trabajo en que se implementará la Jornada(Nombre faena / proyecto, Nº Contrato, etc.)








Domicilio: Calle/Bloque/Oficina/Departamento
Número









Comuna
Nombre Región
Localidad o lugar (si corresponde)











Tipo / Duración Trabajos en la Faena

Trabajadores Totales Afectos a la Jornada


Permanente
Transitoria
Fecha Inicio (F. Transitoria)
Fecha Término (F. Transitoria)

Nº MujeresNº Hombres













Región de residencia habitual de los trabajadores afectos al sistema (Indicar cantidad de trabajadores de la región que corresponda)

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIV
XV
R.M.




















Alojamiento
Lugar de Trabajo (Faena)


Nº Trabajadores afectos que pernoctan en:
Altura geográfica de la faena(m.s.n.m)



Sus casas o residencia habitual
(Nº trab.)
Altura geográfica campamento
No existe camp. 
(m.s.n.m)



Campamento / otro arrendado por la Empresa
(Nº trab.)
Tiempo promedio ida y vuelta entre lugar de trabajo y la casa o residencia habitual de los trabajadores
(hrs)


Paga asignación por alojamiento
Si
No
La faena se encuentra ubicada dentro de centro urbanoSi
No


Señale los puestos de trabajo de los trabajadores afectos a la jornada y describa las funciones que realizan.


Nº Trabajadores
Puesto de Trabajo (Ej: Soldador, muestrero)
Descripción de Labores/funciones
































Nota: Si existieren más puestos de trabajo, agregar un anexo al presente Formulario individualizando cada uno deellos.







IV. INFORMACION DE CRITERIOS BASICOS PARA AUTORIZAR SISTEMAS EXCEPCIONALES

El solicitante se encuentra en conocimiento de que la Dirección del Trabajo ha definido un conjunto de criterios que orientan el ejercicio de la facultad concedida a su Director(a) por los incisos penúltimo y final, del artículo 38 del Código del Trabajo. Con todo, estos criterios no son...
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