Contabilidad

Capítulo 32
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Emilio Pujol de la Llave, Antonio Rivero Román, Fuensanta Cuesta López y Pompeyo
Viciana Fernández

INTRODUCCIÓN
En 1987 se publicó el primer ensayo clínico de terapia antirretroviral, que demostró
que el tratamiento con zidovudina conseguía reducir la mortalidad de pacientes con
infección VIH muy avanzada aunque elbeneficio clínico declinaba con el tiempo (1). El
uso simultáneo de dos inhibidores de la retrotranscriptasa análogos de los nucleosidos
(ITIAN) demostró un mayor beneficio clínico e inmunológico aunque no conseguía
reducir de forma sostenida la viremia plasmática hasta cifras indetectables, con lo que
la progresión clínica no se detenía (2). A finales de 1995 se demostró que la asociación
de uninhibidor de Proteasa (IP) y dos ITIAN controlaba de forma sostenida la replicación viral, consiguiendo evitar o revertir el deterioro inmunológico ocasionado por el
VIH y con ello disminuir de forma significativa de la morbilidad y mortalidad asociada
a la infección por el retrovirus (3). Este tratamiento antirretroviral de gran eficacia
(TARGA), fue denominado en la literatura anglosajona con lassiglas HAART( highly
active antiretroviral therapy). En la actualidad se encuentra suficientemente demostrado que el TARGA tiene una relación costo beneficio positiva, disminuyendo de forma
significativa no solo la mortalidad de los pacientes sino también los costes sanitarios
globales que ocasiona su atención en ausencia de tratamiento (4).
En toda enfermedad infecciosa el objetivo ideal deltratamiento es la completa erradicación del patógeno responsable. Esto, en la actualidad, es un objetivo inalcanzable
en el caso de la infección por el VIH, debido a la persistencia de reservorios latentes del
VIH, incluso en aquellos pacientes en los que la terapia antirretroviral ha conseguido
una supresión completa y prolongada de la replicación viral (5-6). Se ha calculado que
el tiemponecesario de TARGA para conseguir la erradicación del VIH sería de 7-10 años
con respuesta viral sostenida (7), e incluso otros estudios sugieren que el tiempo de respuesta virológica necesario para conseguir la erradicación sería superior a los 60 años
(8). Es por ello por lo que el objetivo principal del TARGA, en el momento actual, no
puede ser conseguir la erradicación del virus, sinoconseguir una respuesta viral sostenida que impida o revierta el deterioro inmunitario de los pacientes y, con ello, el desarrollo de infecciones o tumores oportunistas, la progresión a SIDA y la muerte (9).
Para controlar la Infección VIH y evitar los efectos de la replicación viral sobre el sistema inmunitario y por ende sobre la progresión de la enfermedad, es necesario que la
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La infecciónpor el VIH: Guía Práctica

terapia consiga una supresión viral sostenida y máxima, con viremia plasmática indetectable utilizando técnicas que permitan detectar mas de 50 copias de VIH-RNA/ml.
La viremia plasmática es un marcador independiente de progresión a SIDA (10). Por
ello el régimen terapéutico que se elija debe ser suficientemente potente para conseguir a los 6 meses de iniciada laterapia que la viremia plasmática sea indetectable <
400 copias/ml, < 50 copias/ml con técnicas ultrasensibles. Este objetivo se consigue en
pacientes no tratados previamente ("naives") participantes en ensayos clínicos hasta en
más del 80 % de los casos, pero en la práctica clínica esta cifra baja a 50 % (11). De
estos pacientes que consiguen alcanzar una carga viral indetectable el 20% vuelve apresentar viremia detectable a los dos años (12).
Conseguir y mantener la supresión viral se acompaña de la restauración del sistema
inmune expresada tanto con la elevación de las cifras de linfocitos CD4+ como mediante la mejoría de la respuesta funcional inmune. Todo ello va a tener como consecuencia la mejoría de la calidad de vida de los pacientes y la reducción de la morbimortalidad del...