Contador Público
Certificado de Ingresos y Retenciones
Año Gravable 2010
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
Asalariado
Retenedor
5. Número de Identificación Tributaria (NIT)
6. DV. 7. Primer apellido
Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado
220
4. Número de formulario
8. Segundo apellido
9.Primer nombre
10. Otros nombres
11. Razón social
24. Tipo de
documento
25. Número de Identificación
Apellidos y nombres
26. Primer apellido
27. Segundo apellido
28. Primer nombre
32. Fecha de Expedición
33. Lugar donde se practicó la retención
Período de la Certificación
30. DE:
AAAA
MM
DD
31. A:
AAAA
MM
DD
AAAA
MM
29. Otros nombres
34. Cód.35. Cód. Ciudad/
Dpto.
Municipio
DD
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan
Concepto de los Ingresos
Valor
Salarios (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)
37
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período
38
Gastos de representación
39
Pensionesde jubilación, vejez o invalidez
40
Otros ingresos originados en la relación laboral
41
42
Total de ingresos brutos (Sume 37 a 41)
Concepto de los aportes
Valor
Aportes obligatorios por salud
43
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
44
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC.
45
Valor de la retención en la fuentepor salarios y demás pagos laborales
46
Firma del retenedor
Datos a cargo del asalariado
Valor recibido
Concepto de otros ingresos
Valor retenido
Arrendamientos
47
54
Honorarios, comisiones y servicios
48
55
Intereses y rendimientos financieros
49
56
Enajenación de activos fijos
50
57
Loterías, rifas, apuestas y similares
51
58
Otros52
59
Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59)
53
60
61
Total retenciones año gravable 2010 (Sume 46 + 60)
62. Identificación de los bienes poseídos
Item
63. Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
7
8
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2010
64
Identificación de las personas legalmente a cargo
Item
65. C.C. o NIT
66. Apellidosy Nombres
67. Parentesco
1
2
3
4
Certifico que durante el año gravable de 2010:
1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relación laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($110.498.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales oinferiores a cuatro mil setenta y tres (4.073) UVT ($100.013.000).
5. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($68.754.000).
6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($68.754.000).
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron loscuatro mil quinientos (4.500) UVT ($110.498.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2010.
Firma del asalariado
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO CERTIFICADO DE INGRESOSY RETENCIONES
AÑO GRAVABLE 2010
Importante: Estas instrucciones son una orientación general para el diligenciamiento del formulario y no
eximen de la obligación de aplicar, en cada caso particular, las normas legales que regulan el tema de
retenciones en la fuente por pagos laborales.
Firma del retenedor: Espacio destinado para la firma de quien tiene la obligación de practicar las...
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