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FORMATO DE DEMANDA DE VIOLENCIA FAMILIAR
PARA EL PROCEDIMIENTO DE CONCILIACIÓN
JUEZ CON COMPETENCIA EN MATERIA FAMILIAR DEL DISTRITO
JUDICIAL DE:
P R E S E N T E.
Con fundamento en los artículos4.396 y 4.397 del Código Civil del Estado y 2.345, fracción I, 2.348, 2.349. 2.350, 2.351,
2.352 y 2.353 del Código de Procedimientos Civiles del Estado, solicito el inicio del procedimiento deCONCILIACIÓN del
Conflicto Familiar, de conformidad con lo manifestado a continuación.
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto:
A. Nombre del promovente [Puede ser el receptor de violencia, surepresentante o un tercero]

Nombre

Apellido paterno

Apellido materno

con domicilio particular en:
número

calle

Estado de México
Colonia

Municipio

Estado

Señalo como domiciliopara recibir notificaciones los estrados de este juzgado, mediante lista y Boletín Judicial.
B. Persona autorizada para recibir notificaciones y documentos

Nombre

Apellido paterno

Apellidomaterno

Número de cédula profesional

C. Datos del (la) receptor (a) de violencia

Apellido paterno

Nombre

Apellido materno

Sexo

Edad

Estado civil

Ocupación

con domicilio en:número

calle

Estado de México
Colonia

Municipio

FORMATO DE DEMANDA DE VIOLENCIA FAMILIAR PARA EL PROCEDIMIENTO DE CONCILIACIÓN

Estado

1

D. Datos del (la) generador (a) deviolencia
Nombre

Apellido paterno

Apellido materno

Sexo

Edad

Estado civil

Ocupación

con domicilio en:
calle

Colonia

Municipio

Lugar de trabajo:

número

Nombre de laempresa o lugar de trabajo

Estado de México
Estado

domicilio laboral

E. Vínculo o relación entre el (la) receptor (a) y el (la) generador (a) de violencia
Vínculo o relación que existe entreel (la) receptor (a) y el (la) generador (a) de la violencia

F. La demanda se apoya en lo siguientes:
HECHOS

[Narración breve de los hechos con la expresión de circunstancias de lugar, tiempo...