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|Datos de la Operación |
|Concesionario |Precio del Vehículo Bs. |Monto del préstamo Bs.|
|      |      |      |
|Plazo: |Tipo de vehículo (marca, modelo, año) |Póliza financiada |
|     |      |Sí No |
|Póliza de seguro emitida por |Monto de financiamiento de la póliza Bs.       |Plazo del financiamiento de la póliza |
|     |Financiada Tarjeta de crédito |      |
|Datos del Solicitante |
|Nombres |Apellidos|Documento de Identidad |
|      |      |V E P       |
|D.I. anterior (sólo naturalizados) |N° R.I.F |Sexo|
|      |      |F M |
|Edad |Lugar y Fecha de Nacimiento |Profesión |
|     |      |      |
|Estado civil Casado(a) Soltero(a) |Cargas Familiares |Teléfono Celular |
|Divorciado(a) Viudo(a) |     |      |
|Nivel académico |Correo Electrónico |
|      |     |
|Datos sobre tu Vivienda |
|Casa/Edif./Res |Torre |Piso |Apto N° |Av./Calle ||      |      |      |      |      |
|Urbanización |Ciudad |Estado |Zona Postal |Teléfono |
|      |     ...