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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-04

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO
1. PENSION INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE 2. ASIGNACION NUPCIAS FUNERARIA 3. INDEMNIZACION INVALIDEZ

Nº:
UNICA
SOBREVIVIENTE OTRAVEJEZ

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
4.

APELLIDOS:

DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE NOMBRES:

5.

NUMERO DEL ASEGURADO

6.APELLIDOS:

DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES:

7.

CEDULA DE IDENTIDAD Nº:

8. V

NACIONALIDAD: E EN NOMBRE:
DE OTROS

9. ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO

DIVORCIADO

VIUDO

10. FECHA DIADE NACIMIENTO:
MES AÑO

11.

EDAD:

12.

PARENTESCO CON ASEGURADO:

13. ACTUA PROPIO

14.

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA:

TELEFONO:

15.

DOCUMENTOS QUE ANEXA

16. FIRMADEL SOLICITANTE: FECHA DE SOLICITUD LUGAR:

DIA

MES

AÑO

ACTA DE MATRIMONIO ACTA DE TESTIGOS CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)
17.

SOLO PARA USO DEL IVSS
REMITIDO A CARACASOFICIO Nº

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 años CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100) DECLARACION DE ACCIDENTE INFORME MEDICO DE INVALIDEZ OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia) PARTIDA DEDEFUNCION PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)

OFICINA LOCAL:

FECHA
DIA MES AÑO

RECIBIDO POR:

RECIBIDOEN EL IVSS, CARACAS:

Por:

SELLO FECHADOR

SELLO FECHADOR

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s) TARJETA DE SERVICIO JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DOS/06.2004Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve