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Páginas: 10 (2325 palabras)
Publicado: 16 de febrero de 2013
HISTORIA CLINICA
Paciente natural de San Pedro, Antioquia, residente Medellín (Barrio Manrique), casado, 5 hijos, pensionado, vendedor. Llega en compañía de su hija Diana Patiño.
Con antecedente de HTA, DM no insulinorequiriente (desconoce tratamiento actual) y adenocarcinoma acinar de próstata. Recibió quimioterapia hasta diciembre de 2011. Ingresa el 8 de febrero de 2012 por uncuadro de hematuria de 10 días de evolución, disuria y tenesmo vesical, sin picos febriles, ni escalofríos. Tiene sonda a cistoflo desde hace 5 meses, último cambio de sonda hace 2 semanas.
Antecedentes personales: Lo referido en la enfermedad actual.
Tóxicos: fumador medio paquete día, niega alcohol. Resto negativos.
Al examen físico de ingreso: PA: 118/74 - FC: 102 - FR: 18 - Glasgow: 15/15 -Peso: 80 Kg - SaO2: 98 – Temperatura: 36°C
Cardiovascular: rscsrs sin soplos ni s3
Pulmonar: bien ventilados sin agregados
Abdomen: blando depresible no impresiona doloroso
Genitourinario: sonda vesical conectada a cistoflo, con hematuria franca.
Se ingresa para manejo, estudio por urología, se toman paraclínicos.
UROLOGIA (08/02/2012 20:29)
El paciente usa sonda vesical acistoflo desde hace 3 meses porque presentó RAO, con antecedente de disminución de calibre de chorro, pujo, tenesmo vesical y nicturia desde hace un año. Y hematuria desde hace 10 días relacionada con el cambio de sonda vesical.
El diagnóstico de Ca de próstata fue hecho hace 6 meses con Bx por PSA de 13 ng/dL, le realizaron 40 sesiones de radioterapia (iniciada en octubre de 2011) + acetato degoserelina lleva (2) dosis la ultima hace 8 días.
Bx De prostata: marzo 11/11: Gleason 4+4 con invasion perineural.10/01/12: PSA: 0.668.
Paciente en buenas condiciones sin dolor. Se decide hospitalizar e iniciar cistoirrigación y cistoscopia, pendiente exámenes de laboratorio.
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MEDICINA GENERAL (08/02/2012 23:45)
Paciente sin cambios al examen físico, con paraclínicos dentro de límitesnormales, con glucometría de 126, no se tiene formula, se continua manejo por urología, se deja esquema móvil de insulina, normotenso por lo que tampoco se inicia medicación antihipertensiva por el momento.
Uroanálisis: leucocitos 1-3 AP, hematíes 10-20 AP, moco cantidad escasa, eritrocitos frescos, bacterias cantidad escasa, células epiteliales bajas 1-3 AP
UROLOGIA (09/02/2012 11:18)Paciente refiere mejoría del sangrado, sin fiebre.
Reporte de Ecografía renal y de vías urinarias: Divertículo vesical asociado a calcificaciones vs masa sólida para vesical izquierda. Balón de sonda en el interior de la luz vesical.
Se solicita Urotomografía para estudio de esta masa. Pendiente Cistoscopia.
UROLOGIA (10/02/2012 10:56)
Consciente, orientado, hidratado, Pulso: 78
Con sondavesical funcionando hematuria con coágulos. Se realiza movilización de la sonda y se extraen varios coágulos. Queda funcionante, con orina hematúrica.
Se solicita hemograma control y se inicia acido tranexámico por 24 horas.
UROLOGIA 11/02/2012 10:57
Paciente refiere estar mejor, no dolor. Orina clara. Pendiente realizar cistoscopia y urotomografía para decidir conducta a seguir. Recibióradioterapia la cual termino hace pocos días. Se ordena urotomografía para estudio de lesión vesical. Continuar tratamiento establecido.
UROLOGIA 12/02/2012 09:48
Paciente con buena evolución, tiene pendiente resultado de Urotomografia y Cistoscopia para definir manejo definitivo, por ahora Urología continua con igual manejo.
UROLOGIA 13/02/2012 07:27
Reporte Urotomografia: Diverticulovesical lateral izquierdo de 6x5cm. No hay evidencia clara de otro tipo de lesiones endoluminales.
Reporte Cistoscopia: Hallazgos compatibles con cistitis actínica.
Paciente con hematuria, antecedente de Ca de Próstata y divertículo en vejiga, por hallazgos en cistoscopia compatible con cistitis actínica, debe continuar igual manejo con cistoirrigación y proceder según respuesta clínica....
Paciente natural de San Pedro, Antioquia, residente Medellín (Barrio Manrique), casado, 5 hijos, pensionado, vendedor. Llega en compañía de su hija Diana Patiño.
Con antecedente de HTA, DM no insulinorequiriente (desconoce tratamiento actual) y adenocarcinoma acinar de próstata. Recibió quimioterapia hasta diciembre de 2011. Ingresa el 8 de febrero de 2012 por uncuadro de hematuria de 10 días de evolución, disuria y tenesmo vesical, sin picos febriles, ni escalofríos. Tiene sonda a cistoflo desde hace 5 meses, último cambio de sonda hace 2 semanas.
Antecedentes personales: Lo referido en la enfermedad actual.
Tóxicos: fumador medio paquete día, niega alcohol. Resto negativos.
Al examen físico de ingreso: PA: 118/74 - FC: 102 - FR: 18 - Glasgow: 15/15 -Peso: 80 Kg - SaO2: 98 – Temperatura: 36°C
Cardiovascular: rscsrs sin soplos ni s3
Pulmonar: bien ventilados sin agregados
Abdomen: blando depresible no impresiona doloroso
Genitourinario: sonda vesical conectada a cistoflo, con hematuria franca.
Se ingresa para manejo, estudio por urología, se toman paraclínicos.
UROLOGIA (08/02/2012 20:29)
El paciente usa sonda vesical acistoflo desde hace 3 meses porque presentó RAO, con antecedente de disminución de calibre de chorro, pujo, tenesmo vesical y nicturia desde hace un año. Y hematuria desde hace 10 días relacionada con el cambio de sonda vesical.
El diagnóstico de Ca de próstata fue hecho hace 6 meses con Bx por PSA de 13 ng/dL, le realizaron 40 sesiones de radioterapia (iniciada en octubre de 2011) + acetato degoserelina lleva (2) dosis la ultima hace 8 días.
Bx De prostata: marzo 11/11: Gleason 4+4 con invasion perineural.10/01/12: PSA: 0.668.
Paciente en buenas condiciones sin dolor. Se decide hospitalizar e iniciar cistoirrigación y cistoscopia, pendiente exámenes de laboratorio.
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MEDICINA GENERAL (08/02/2012 23:45)
Paciente sin cambios al examen físico, con paraclínicos dentro de límitesnormales, con glucometría de 126, no se tiene formula, se continua manejo por urología, se deja esquema móvil de insulina, normotenso por lo que tampoco se inicia medicación antihipertensiva por el momento.
Uroanálisis: leucocitos 1-3 AP, hematíes 10-20 AP, moco cantidad escasa, eritrocitos frescos, bacterias cantidad escasa, células epiteliales bajas 1-3 AP
UROLOGIA (09/02/2012 11:18)Paciente refiere mejoría del sangrado, sin fiebre.
Reporte de Ecografía renal y de vías urinarias: Divertículo vesical asociado a calcificaciones vs masa sólida para vesical izquierda. Balón de sonda en el interior de la luz vesical.
Se solicita Urotomografía para estudio de esta masa. Pendiente Cistoscopia.
UROLOGIA (10/02/2012 10:56)
Consciente, orientado, hidratado, Pulso: 78
Con sondavesical funcionando hematuria con coágulos. Se realiza movilización de la sonda y se extraen varios coágulos. Queda funcionante, con orina hematúrica.
Se solicita hemograma control y se inicia acido tranexámico por 24 horas.
UROLOGIA 11/02/2012 10:57
Paciente refiere estar mejor, no dolor. Orina clara. Pendiente realizar cistoscopia y urotomografía para decidir conducta a seguir. Recibióradioterapia la cual termino hace pocos días. Se ordena urotomografía para estudio de lesión vesical. Continuar tratamiento establecido.
UROLOGIA 12/02/2012 09:48
Paciente con buena evolución, tiene pendiente resultado de Urotomografia y Cistoscopia para definir manejo definitivo, por ahora Urología continua con igual manejo.
UROLOGIA 13/02/2012 07:27
Reporte Urotomografia: Diverticulovesical lateral izquierdo de 6x5cm. No hay evidencia clara de otro tipo de lesiones endoluminales.
Reporte Cistoscopia: Hallazgos compatibles con cistitis actínica.
Paciente con hematuria, antecedente de Ca de Próstata y divertículo en vejiga, por hallazgos en cistoscopia compatible con cistitis actínica, debe continuar igual manejo con cistoirrigación y proceder según respuesta clínica....
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