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[pic] HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Roberto Mendoza
EDAD: 42 años
GENERO: Masculino
ESTADO CIVIL: Separado
NIVEL EDUCACIONAL: Bachillerato
OCUPACION: Escolta
FUENTE DE REMISION: Busca Ayuda por iniciativa propia INFORME ELABORADO POR:Loaiza M,Castaño N, Baquero A, Sánchez E . . . Moscoso S. Tutistar K

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta como motivo de consulta “me quiero recuperar porque no quiero ser mal ejemplo para mi hija que tiene 15 años.

III. PROBLEMÁTICA ACTUAL

El paciente hace referencia que desde la adolescenciacomenzó a consumir cocaína, el cual le ha generado problemas con la familia, trabajo y amigos por la continuidad de sus consumos y la ansiedad que le produce; reporta “no quiero más consumir porque mi hija esta creciendo y no quiero que caiga en el vicio”.

VI. HISTORIA POR AREAS DE AJUSTE

Área Familiar: Esta separado desde hace 4 años, su ex esposa se llama Martha Yaneth Berny,duraron 12 años casados: el paciente afirma que su esposa no consumía ninguna sustancia psicoactiva “ella no se tomaba ni un vino”, el motivo de su separación fue el consumo de sustancias psicoactivas, “ me perdía como cuatro días, y mi esposa se ponía a llorar cuando sabia que me iba a perder, para la olla que son sitios como hoteles para consumir drogas, alcohol y tener sexo con variasmujeres”.
De este matrimonio tiene una hija de 15 años, “mi hija esta trabajando como modelo y me da miedo que ese medio la incite a este vicio, por ella estoy aquí”,
El paciente es el menor de seis hermanas y el es el único hombre, su madre murió hace 3 años, reporta que sus hermanas y su mama lo consentían y le daban todo lo que el quería “ yo recuerdo que mi papa no me podía decir nadaporque mi mama y mis hermanas no lo dejaban, ellas siempre están pendientes de mi aun todavía me compran ropa y me dan lo que necesito, ellas son las que están pagando mi tratamiento”
b. Área Educativa; el paciente reporta que solo estudio bachillerato “yo no seguí estudiando por consumir bazucó”
C Área Social; el paciente reporta que todos sus amigos eran consumidores. “Siempre quellegaba a la olla tenia mis amigos y las mujeres que me estaban esperando”.
D. Área Afectiva; Separado hace cuatro años, afirma haber tenido muchas relaciones afectivas con amigas “yo he tenido muchas mujeres, hasta las novias de mis amigos”
E. Área sexual; en esta área reporta que ha tenido un desorden “siempre que consumía tenia sexo, aunque por mas drogado que estuviera siempre utilicecondón”
F. Área Laboral; Su ultimo trabajo fue de escolta, aunque reporto que trabajo en trafico de drogas y en laboratorios de fabricación de cocaína “nosotros fabricábamos la mejor coca y la mandábamos a Jamaica a través de mujeres que se prestaban como mulas”
G .Antecedentes patológicos; Menciona que no sufre de ninguna enfermedad en particular, aunque reporta que en el transcurso de suvida a recibido siete puñaladas.

1. Apariencia general; es una persona aseada, afirma que cuando llevaba más de cuatro días en la olla su aspecto lo deprimía.
2. Conciencia; Presenta un estado normal e integral de la conciencia, puesto que responde a estímulos verbales, manifestando sentimientos, pensamientos, recuerdos, etc.

3. Orientación; ubicación temperó-espacial alopsíquica;Evidencia conocimiento de sí mismo relacionado con tiempo y espacio. Al interrogar sobre su nombre y edad informa con seguridad los datos registrados en la historia clínica, de igual forma frente a su ubicación con la realidad el paciente reconoce bien su entorno responde acorde al espacio y tiempo presentes y a futuro; sabe fecha, día, hora y condiciones ambientales a lo que respondió...