Contraceptivos orales combinados

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA II

STEPHANY DORIA CORREA ESCOBAR

P7
QUINTO SEMESTRE
15/11/2010

HISTORIA CLINICA
Datos de Filiación
Nombre: Vicente Carrillo
Edad: 38 años
Instrucción: Superior (Arquitectura en la Universidad Estatal de Guayaquil)
Ocupación: Ebanistería
Lugar de Residencia: Guayaquil
Con quien vive:Unión libre
Condición socioeconómica: Bajos recursos, actualmente no trabaja y lo mantiene su esposa.
Cama # 6 Hospital Eugenio Espejo Área de Cardiología, 4to piso
Antecedentes Personales Patológicos:
* Poliomielitis a los 12 años
* Valvulopatía mitral congénita diagnosticada a los 18 años
* Insuficiencia cardiaca izquierda diagnosticada hace dos meses, tratada con Furosemida, Anicor,Espironolactona, Carvedil, Enoxaparina

Antecedes Familiares Patológicos

* Abuela materna Hipertensa
* Padre con fiebre reumática

Motivo de Consulta
* Disnea
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 38 años, refiere que como fecha real hace 8 meses y como fecha aparente hace un mes (20 de octubre 2010), presenta disnea de medianos a pequeños esfuerzos con causaaparente descompensación de su insuficiencia cardiaca diagnosticada previamente; su dificultad respiratoria se exacerba en la noche(Disnea Paroxística Nocturna) llegando a la ortopnea. A este cuadro se le acompañaba edema de miembros inferiores. Al momento actual, el paciente se encuentra estable, su edema de miembros inferiores ha desaparecido y su disnea ha mejorado notablemente.
Revisión Actualde Sistemas
* Poliaquiuria
* Nicturia
* Hace 8 meses pesaba 170 kilos y actualmente pesa 125 libras, refiere que perdió el peso que tenía muy rápido después de tratarse con medicamentos.
* Palpitaciones
* Fatiga

Examen Físico

SIGNOS VITALES
FC= 64 lat/min, TA= 140/70 (difícil la valoración debido al latido un poco inestable), FR= 22(debido a la disnea que presenta), T*=36,8
ACTITUD
El paciente se presenta consciente, colaborador, escala de Glasgow 15/15, se encuentra en decúbito dorsal. Con facies tricómica (presenta palidez), escleras anictéricas, mucosas orales hidratadas; a nivel de cuello se observa ingurgitación yugular bilateral positiva.
En la inspección del tórax, se observa al paciente con biotipo asténico con un tórax de simetría normal,movimientos respiratorios simétricos pero intensos. En cuanto al ápex del corazón, no visible, palpable localizado aproximadamente en el sexto espacio intercostal sobre la línea media clavicular; claramente se podía ver y sentir el latido del corazón, y la vibración del latido se irradiaba hasta el cuello. En la auscultación la frecuencia del pulso era normal de 64 latidos por minuto, el ritmo del corazónestaba un tanto distorsionado, se escuchaba ritmo anormal, como ritmo de galope de intensidad bastante fuerte. Se podía identificar un soplo sistólico a nivel del foco mitral intensidad III, con tono de aspiración (regurgitación) y que se irradiaba hacia la axila.
La inspección de pulmones normal, en cuanto a la auscultación murmullos vesiculares conservados.
En cuanto al abdomen, era unabdomen no distendido, color de la piel normal, suave a la palpación, depresible, un tanto tenso en epigastrio; abdomen era no doloroso. En la auscultación, con ruidos hidroaéreos presentes (2 RHApor min), de intensidad y tono normal. No se presentaban organomegalias.
Finalmente las extremidades inferiores no presentaban edema, y estaban simétricas y normales.

Antropometría

Peso= 125 librasTalla= 1.58cm
Cintura= 85cm
IMC= 22,8

Presunción Diagnóstica
Debido a los antecedentes personales del paciente, podemos decir que la insuficiencia cardíaca izquierda que sufre pudo haberse descompensado, pues la disnea que presenta, se origina por la congestión alveolo capilar que provoca la regurgitación de sangre en la aurícula izquierda, ya que no se puede drenar el exceso de sangre en...