Contratar A Amigos

!nstituto de §egur¡dad y Servicios Sociales
áe los Trabaiadores del Estado
Subdirección
G ener

ol Médic a

PROGRAMA DE DETECCION Y CONTROL DEL GAI{CER CERVICOUTERIT{O §oticlfudyRepofie deResutfsdos de CltatogÍa Cerulcal'

1.-ldentificación de la Uttidad
Unidad médica:
Municipio. Clave de la Unidad Entidad o Delegación

SERVICIO:

2.-Ficha de ldentificación
Fecha día NombreExpediente

eaau:[Tl
nombre(s) Municipio o Delegación

Apellidg paterno Lugar de

materno

residencia--_---_
Calle y número

Colonia o Localidad

Entidad Federativa
'^§o de necesidad puedelocalizarse a travás de:

Galle Y númoro

Colonia o

localidad

Municipio o DelEgactoñ

'

Ent¡dad F6derativa

3.-fletecclón del Cáncer del Cérvlx Ultima citología: 1.- Primera vez 2.- Unaño o menos 3.-2a 3 años 4.- Más de 3 años

4.- Antecedentes ginecobetétricos 1.- Puerperio postparto o postaborto 2.- DIU in 3.- Tratamiento 4.- Otros tratamientos ginecológicos

situhormonal

I-1 l-1 I I l-l
l

0.- Post Menopausia 7.- Histerectomía
I I

5.-Actualmente presenta:
3.-Sangrado anormal

s.- Em¡arazo actuat 6.- A la exploración se observa:
1.- Cuello aparentemente2.- Cuello 3.- No se observa

dia

- mos

dllo

2.- Prurito vulvar
1.- Flujo

sano anormal cuello

7,-Especifique el utensilio con el que se tomó la muegtra:
I

I -l I

I

1.:Espátula de Ayre 2.- Cepillo cervical 3.- Pipeta
4.- Abatelenguas

4.- Ninguno 8.- Nombre del

de la Toma de

5.- Otro

9.- Fecha de

No. CIToLO§|GO

mes
10.- Caracterlsticas de la muestra2.-Metaplasia 1.- Presencia de células endocervicales I l.- Diagnóetico citológico 6.- "ln situ" (NlC lll)LlEAlto Grado 1.- Negativo a cáncer
2.- Neg.con proceso inflama.
3.- Displ.Léve (NlC l)LIEBa¡o Grado
4.- Displ.Mod.(NlC ll) LlEBAlto Grado

año Laboratorio

epidermoide

EIr

- lnadecuada para eldiagnóstico - Baqenas

[-1

iü.- rmagen oe v.P.n.
1.- lma§en de V. del herpes...