Contrato usufructo

Encuesta de Salud Oral

Empresa Afiliada: ________________________________________
Colaborador: _________________________________ Edad: _____
Puesto que desempeña: _________________________Sexo: ______
1. ¿Cuándo fue su última visita al odontólogo?
De 0 a 6 meses __________________
De 6 a 12 meses __________________
De 12 a 18 meses __________________
Más de 18 meses__________________
2. ¿Le sangran las encías al cepillarse o al utilizar el hilo dental?
Sí __________ No __________ A veces _____________
3. ¿Siente o ha sentido inflamadas sus encías?Sí __________ No __________ A veces _____________
4. ¿Sus labios y dientes están alineados adecuadamente?
Sí __________ No __________
5. ¿Le han recomendado tratamiento de ortodoncia(Frenos)?
Sí __________ No __________
6. ¿Le faltan piezas dentales?
Sí __________ Cuantas __________ No ____________
7. ¿Utiliza prótesis dental (puente u otro)? No _________
Sí__________ Fija _________ Removible ___________
Total ___________ Parcial _____________
8. ¿Tiene alguna necesidad en su salud oral, que desea tratar?
Explique:__________________________________________
__________________________________________________
Encuesta de Salud Oral

Empresa Afiliada: ________________________________________
Colaborador:_________________________________ Edad: _____
Puesto que desempeña: _________________________ Sexo: ______
1. ¿Cuándo fue su última visita al odontólogo?
De 0 a 6 meses __________________
De 6 a 12 meses__________________
De 12 a 18 meses __________________
Más de 18 meses __________________
2. ¿Le sangran las encías al cepillarse o al utilizar el hilo dental?
Sí __________ No __________ Aveces _____________
3. ¿Siente o ha sentido inflamadas sus encías?
Sí __________ No __________ A veces _____________
4. ¿Sus labios y dientes están alineados adecuadamente?
Sí...