Contratos

PROPUESTA POLIZA VIDA CONDUCTOR
Contratante
Rut
Dirección
Comuna
Teléfono

Ciudad

Cobertura

Capital

a) Fallecimiento, Muerte por Acc. o Muerte por Asalto
b) Invalidez total ypermanente
c) Desmembramiento

UF 600
UF 400
UF 600

Nombre Asegurado
RUT
Domicilio

Prima

Edades Limites
Ingreso
68 Años
68 Años
68 Años

Permanencia
69 Años
69 Años
69 Años

FechaNacimiento
Comuna / Ciudad

DECLARACION PERSONAL DE SALUD
(Favor Contestar de Puño y Letra y todas las preguntas de lo contrario no podra emitirse la póliza)

1.- PESO __________

Estatura_______

2.- Usted Fuma

SI

Si indice de masa corporal supera 35 sera enviado a Evaluación Medica.

NO

En caso afirmativo indicar cantidad diaria que fuma____________________
SI

NO3.-¿Practica usted algún deporte o actividad riesgosa? ……………………………………………………………………….
4.- ¿Tiene usted conocimiento de que padece o ha sido diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades; …..Diabetes, Enfermedad al Riñón, Enfermedades Cardiacas, Hipertensión Arterial, Enfermedades Coronarias o Soplos
Cardiacos, Arritmias, Sobrepeso u Obesidad, Enfermedades del Pulmón, Cáncer, Hepatitis(excepto la A),
Enfermedades Gastrointestinales como Cirrosis Hepática, Ulceras Gástricas, Colitis ulcerosas; Enfermedades Hematológicas
como Leucemia, Linfoma o Anemia (Excepto por falta de Fierro);Desordenes Nerviosos o Mentales, Sida (VIH Positivo),
enfermedades Neurológicas como Accidentes Vasculares Cerebrales, Epilepsia o Enfermedad de Alzheimer?
Por medio del presente, declaro que a lafecha no tengo conocimiento de diagnóstico de alguna de las enfermedades antes mensionadas.
Entiendo y Concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si la causa del fallecimiento odiagnostico de la Enfermedad
fuese preexistente a la fecha de la suscripción de esta propuesta. Así mismo autorizo a Mapfre Seguros de Vida S.A., a solicitar a
cualquier médico, hospital, clínica u...